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24/10/2011

Epuration Extra Renale

 

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Comment éviter les thromboses du filtre en hémofiltration ?


Les thromboses du filtre ou du circuit résultent de 3 mécanismes simultanés :
 l’hémoconcentration : C’est l’obstruction du circuit par le sang devenu visqueux du fait de la filtration de son eau plasmatique. Ce phénomène, normal en hémofiltration, peut devenir anormalement important dans la partie terminal de l’hémofiltre si le débit sanguin est faible en comparaison du débit d’ultrafiltration. Ce problème est évité par la surveillance de la fraction de filtration qui ne doit pas dépasser 20-25%. De même, il faut penser à interrompre la filtration/restitution dès que le débit sanguin baisse de façon ponctuelle (obstacle sur les lignes, manipulation du patient). Le débit sanguin affiché est celui que l’on demande et pas nécessairement celui que l’on obtient, conduisant à des fractions de filtration parfois trop élevées . Le maintien d’un débit sanguin élevé nécessite des cathéters de gros calibre parfaitement perméables. La prédilution permet de réduire la fraction de filtration mais réduit également l’efficacité du traitement.
 le colmatage : C’est l’obstruction des pores du filtre par des substances accumulées dans le plasma du patient traité. Ce phénomène se rencontre de façon préoccupante surtout lors des premières séances d’hémofiltration de patients hémodialysés chroniques. Ce mécanisme est la cause "naturelle" d’obstruction d’un hémofiltre après plusieurs jours d’utilisation. Le colmatage est fortement accru lorsque la pression transmembranaire augmente subitement par exemple du fait d’une coudure accidentelle de la ligne veineuse ou d’un accroissement transitoire de la fraction de filtration.
 La coagulation : C’est l’activation de la cascade de la coagulation du fait d’un contact avec un matériau non biologique en l’absence de quantité suffisante d’anticoagulant. Une fois l’hémoconcentration excessive éliminée l’anticoagulation nécessaire pour conduire une hémofiltration est modérée (TCA = 1,5 fois le témoin ou aXa (héparine) = 0,2 UI/mL).

 

Quelle est la place de l’hémodiafiltration ?

 

L’utilisation d’un transport diffusif (dialyse) en association au transport convectif (filtration) permet d’accroître la clairance des petites molécules présentes à fortes concentrations telles que l’urée, la créatinine et toutes celles que ces deux dernières substances sont censées représenter en pratique clinique. Cette association hémofiltration+hémodialyse concomitantes représente l’hémodiafiltration.
 L’hémodiafiltration est donc utile lorsque la clairance convective est insuffisante (faible débit sanguin, machine peu performante, filtre de faible perméabilité) ou qu’une substance de faible PM doit être éliminée rapidement (hyperkaliémie et autres troubles hydroélectrolytiques). Dès qu’une clairance supérieure à 40 mL/kg·h est utilisée, le transport diffusif devient inutile et l’hémodiafiltration n’a donc plus beaucoup d’intérêt.
 Une autre indication est l’impossibilité d’obtenir un débit sanguin suffisant. En effet un cathéter peut être incapable, pour diverses raisons, d’assurer le débit sanguin requis pour réaliser un transport convectif (au risque d’une hémoconcentration excessive). Dans ce cas l’hémodiafiltration permet d’obtenir une clairance que l’hémofiltration seule n’aurait pas permise. C’est d’ailleurs pour faire face à cette situation que l’hémodiafiltration a été inventée. L’hémodiafiltration reste très utilisée en pédiatrie ou les abords vasculaires de gros calibre sont peu habituels.

Que doit-on ajouter dans les poches de liquide de restitution ?

 

On rajoute aux poches du liquide de restitution ce qui est éliminé par hémofiltration, que l’on ne souhaite pas éliminer et qui n’est pas présent en quantité suffisante dans la composition des poches. Il est donc très important de connaitre précisément la composition des poches que l’on utilise.
Les substances le plus souvent ajoutées sont :
 Le potassium : hormis les quelques heures nécessaires au traitement d’une hyperkaliémie sévère l’apport potassique est en règle nécessaire lors des hémofiltrations continues. Ne pas réaliser cet apport expose au double risque d’hypokaliémie et de déplétion du capital potassique de l’organisme. Les apports se font en général par injection de potassium dans les poches de substitution (et/ou de dialysat en hémodiafiltration) de façon à leur conférer une concentration égale à celle que l’on souhaite atteindre dans le plasma. Il existe de plus en plus de poches contenant d’emblée une concentration convenable de potassium. Si par exemple une poche de 5 L n’en contient pas, y injecter (alors qu’elle est encore pleine !) 1,5 g de KCl soit 20,1 mmol de potassium la conduira à une concentration de 13,4 x 1,5 / 5 = 4,02 mmol/L.
 Le phosphore : l’hypophosphorémie est très fréquente au cours des pathologies prises en charge en hémofiltration continue mais aussi du fait de l’ultrafiltration de cette molécule hydrophile. L’habitude est de compenser ces pertes par une administration parentérale parallèle et non pas dans les poches de réinjection où l’on redoute une incompatibilité chimique avec d’autres solutés.
 Le glucose : le glucose subit du fait de son hydrosolubilité un excellent passage dans l’ultrafiltrat et l’hémofiltration conduit donc a une perte systématique et d’importance prévisible qui est le produit du volume d’ultrafiltrat par la glycémie. Deux solutions sont possibles : 1) accroître en conséquence les apports glucidiques du patient ; 2) utiliser des solutés de restitution contenant du glucose. Notons que cette dernière solution n’a jamais été évaluée en matière de sécurité. On peut en effet craindre que les percuteurs des poches ne soient les vecteurs d’infections du liquide de réinjection. La pullulation microbienne attendue étant probablement plus importante avec une solution riche en glucose.

 

Y a t’il des indications d’hémofiltration chez des patients non anuriques ?

 

Nous ne disposons pas d’étude pour recommander l’utilisation de l’hémofiltration en dehors de l’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique. Deux circonstances particulières attendent néanmoins une confirmation prospective :
 le sepsis sévère de prise en charge précoce où la mise en œuvre rapide d’une épuration extra-rénale à haut volume semble être liée à un meilleur pronostic sans que nous disposions de la certitude qu’elle en soit la cause  ;
 le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) où un bilan hydrique négatif est souhaitable mais difficile à obtenir spontanément ou même sous l’effet de diurétiques.
En dehors de ces contextes particuliers les indications d’épuration extrarénale chez des patients non anuriques constituent le plus souvent des indications précoces. Ces indications, établies par des avis d’experts, n’ont pas non plus bénéficié d’une confirmation clinique. L’EER est conseillée lors de l’association d’au moins deux des critères suivants [2] :
 anurie > 6 heures
 oligurie < 200 mL/12h
 urée plasmatique > 28 mmol/L
 créatinine plasmatique > 265 micromol/L
 kaliémie > 6,5 mmol/L
 œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques
 acidose métabolique décompensée < 7,10
 complication de l’urémie (neurologique, péricardite)
 hyperthermie > 40°C
 surdosage d’agents ultrafiltrables (lithium ou salicylés)

 

Quel type de soluté de restitution faut-il employer ?

Le conditionnement des solutés de restitution a été adapté à la pratique de l’hémofiltration (poches de 5 L). Cependant la composition de ces solutés est restée proche de celle des solutés utilisés pour des séances de 4 heures d’hémodialyse intermittente. Il est évidemment inadapté d’employer 24/24h des solutions destinées à corriger des désordres hydroélectrolytiques en 4 heures [1]. Ainsi il est devenu obligatoire de supplémenter la plupart des poches employées, principalement en potassium, glucose, magnésium et phosphate afin d’atteindre des concentrations conformes aux objectifs physiologiques.

 

Pr. Didier JOURNOIS

 

 

Cliquez ICIEpuration_extra-renale_-_Dr_Fresenius.pdf 

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