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05/10/2011

Pancréatites aigües

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EVOLUTION de la PANCREATITE AIGÜE  

 

La grande majorité des PA évolue favorablement dans un délai de quelques jours. Les complications des PA peuvent être différentiées en complications précoces et tardives selon leur survenue dans la première semaine de la maladie ou les semaines suivantes.

 

Complications précoces

Les complications médicales et chirurgicales peuvent être intriquées. La survenue d'une ou de plusieurs défaillances viscérales impose de rechercher systématiquement une complication chirurgicale.

 
Défaillances multiviscérales

La PA peut se compliquer de défaillances viscérales dont la fréquence augmente parallèlement à la sévérité de la maladie, mais sans lien avec l'étendue de la nécrose. Ces défaillances présentent peu de caractéristiques particulières et ne sont pas traitées différemment de celles observées au cours de toute agression . Les plus fréquentes sont respiratoires, rénales, hémodynamiques et hématologiques. Il existe une grande variabilité dans la fréquence de ces défaillances du fait de définitions différentes et du type de patients différents.

Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte est la forme la plus sévère de l'atteinte respiratoire. Celle-ci peut aussi être secondaire aux épanchements pleuraux imposant le drainage  ou à une altération spécifique de la cinétique diaphragmatique. Les défaillances circulatoires comportent le plus souvent une hypovolémie et fréquemment un état de choc hyperkinétique. Un remplissage vasculaire important permet de maintenir une perfusion viscérale correcte . L'atteinte hépatique est souvent liée à une défaillance circulatoire sévère. L'insuffisance rénale est souvent de nature fonctionnelle, mais peut être liée à une nécrose tubulaire ou à une autre atteinte organique. Les troubles de l'hémostase, en particulier la coagulation intravasculaire disséminée, sont fréquents .

L'augmentation de la pression abdominale, observée lors d'un syndrome compartimental abdominal, peut contribuer à la survenue ou à l'aggravation de ces différentes défaillances et justifier la surveillance de la pression abdominale, une ponction d'ascite évacuatrice ou une laparotomie de décompression.

 
Complications chirurgicales précoces

Les complications chirurgicales précoces sont liées à la gravité de l'agression locale ou régionale. Les lésions sont de type hémorragique ou perforative et touchent généralement le côlon, les artères spléniques ou mésentériques. Le tableau est alors celui d'une urgence chirurgicale ou d'un choc hémorragique chez un patient atteint d'un syndrome douloureux abdominal évoluant depuis quelques heures ou quelques jours. La révélation de la pancréatite par un tableau chirurgical aiguë n'est pas exceptionnelle.

 

Complications tardives

Surinfection de la nécrose

L'évolution de la nécrose pancréatique est dominée par le risque d'infection secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l'on estime que plus de 80 % des décès par PA sont dus aux complications septiques locorégionales .

L'infection se fait par translocation d'origine colique, par contiguïté ou par voie sanguine et touche la nécrose pancréatique ou péripancréatique ou l'ascite réactionnelle. L'apparition de l'infection peut survenir dès la première semaine. Ce risque initialement minime augmente progressivement jusqu'à la troisième semaine d'évolution pour atteindre un maximum de 60 à 70 % des patients puis décroître . La probabilité de survenue d'une infection semble proportionnelle à l'étendue de la nécrose.

La flore rapportée est majoritairement digestive, fréquemment constituée de bactéries multirésistantes ou de levures, pour lesquelles l'administration d'antibiothérapie préventive pourrait jouer un rôle .

La démonstration de l'infection de la nécrose est indispensable à la prise en charge thérapeutique de la PA. Si les arguments cliniques, TDM et biologiques ont une valeur d'orientation, seule l'étude microbiologique des prélèvements obtenus par ponction percutanée guidée par imagerie permet d'affirmer le diagnostic d'infection et d'identifier le germe .

La ponction n'est indiquée que chez les malades suspects d'une infection de la nécrose (fièvre, hyperleucocytose, dégradation clinique ou apparition de défaillance viscérales, ...) . La ponction est réalisée à l'aiguille fine (18 à 22 G), sous guidage TDM dans les lésions dont le remaniement TDM est le plus évocateur d'infection. La ponction doit être réalisée précocement et répétée chez les malades dont les troubles persistent ou se majorent après une première ponction négative . Le prélèvement doit être immédiatement traité pour identification du germe et antibiogramme. Parfois, les caractéristiques macroscopiques du prélèvement permettent de transformer immédiatement le geste diagnostique en geste thérapeutique de drainage.

L'antibiothérapie probabiliste, débutée dès le diagnostic de surinfection de nécrose, doit prendre en compte la possibilité de germes nosocomiaux . L'adaptation du traitement antibiotique après résultat de l'antibiogramme est indispensable.

Seules la nécrose et les collections infectées, confirmées par ponction diagnostique, doivent être traitées par voie chirurgicale, percutanée ou mixte. Les buts du traitement sont l'évacuation des débris nécrotiques et le drainage des collections infectées, en respectant le pancréas restant .

Le drainage chirurgical est la technique la plus classique. Aucun argument scientifique ne justifie les résections pancréatiques réglées précoces. La technique doit être adaptée aux lésions anatomiques ; la nécrosectomie associée au lavage continu, après fermeture de la laparotomie, semble privilégiée. L'évolution oblige souvent à des interventions itératives. Les résultats du drainage percutané sont améliorés par l'emploi de drains de gros calibre. Le drainage percutané est généralement de durée prolongée et de gestion délicate.

 
Autres complications tardives

En l'absence de surinfection au-delà de la quatrième semaine, la nécrose évolue vers la résorption dans plus de la moitié des cas. Elle peut évoluer vers la constitution de pseudokystes ou d'abcès pancréatiques .

 

 

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