Ok

En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies. Ces derniers assurent le bon fonctionnement de nos services. En savoir plus.

07/10/2011

Procédure de sécurisation de l' intubation

          Epidémiologie et description des complications

 

L’ intubation , le plus souvent réalisée en urgence chez un patient hypoxémique avec une hémodynamique précaire et une vacuité gastrique incertaine , constitue une procédure à haut risque .Bien qu’ il existe des recommandations pour l’ intubation au bloc opératoire et en pré hospitalier clairement codifiées et validées ( SFAR , SRLF ) , peu de données sont encore disponibles concernant cette pratique en réanimation .

 

Les complications au cours de l’ intubation sont habituellement classées en « complications vitales « ( 20 à 35% )menaçant immédiatement le pronostic vital (décès , arrêt cardiaque , collapsus sévère , hypoxémie sévère)et en « complications sévères( 10 à 30%) susceptibles de grever le pronostic vital en l’ absence de mesures appropriées ( arythmie cardiaque, intubation difficile , intubation oesophagienne , intubation sélective, inhalation, traumatisme laryngé et dentaire, agitation )

 

           Procédures de sécurisation :

 

Optimisation de la pré oxygénation

 

En réanimation , le motif principal d’ intubation est l’ insuffisance respiratoire aigüe ( IRA ) hypoxémique ( 60 à 90% ). Dans cette situation, il est encore plus difficile d’ augmenter les réserves d’ oxygène par les méthodes habituelles de pré oxygénation.

En effet , lors de l’ apnée, la vitesse de désaturation en O2 de l’ hémoglobine ( Hb ) dépend , essentiellement de la fraction alvéolaire en O2 et de la ventilation minute du patient précédant l’ intubation oro trachéale . Il est établi que, chez le sujet sain, 3 à 5’ de pré O2 permettent une réserve suffisante précédant la séquence d’ intubation. Toutefois , l’ efficacité de cette mesure chez les patients de réanimation, peut être mis en défaut du fait d’ une altération de la fonction échangeur du poumon . Une pré oxygénation sous VNI associant de l’ aide inspiratoire ( AI ) ( 5 cm < AI < 15cm )à une pression expiratoire positive ( 5cm H2O )sous FIO2 de 100% permet une amélioration significative par rapport à la manœuvre standard au ballon .

 

Optimisation de l’ état hémodynamique

 

Les patients de réanimation ont une hémodynamique souvent précaire. Un remplissage vasculaire ( 250 ml à 500ml de solutés ) peut-être recommandé avant l’ intubation, même en l’ absence d’ hypotension artérielle ++, en raison du risque fréquent de collapsus post intubation ( agents anesthésiques sympatholytiques , collapsus de re ventilation … ) En cas d’ hypotension et/ou en l’ absence de réponse au remplissage, l’ introduction d’ amines vasopressives

( noradrénaline ) avant l’ intubation ne doit , probablement pas être retardée, ce d’ autant qu’ il existe une pression artérielle diastolique basse ( < 35 mmHG ) .

 

Produits anesthésiques et intubation

 

Il est actuellement recommandé d’ utiliser un agent hypnotique d’ action rapide ayant le moins d’ effets délétères possible sur l’ hémodynamique ( Etomidate ou Kétamine ). Certains auteurs déconseillent l’ utilisation de l’ Etomidate qui favorise la survenue d ‘ insuffisance surrénalienne aigue transitoire plus marquée chez les patients fragiles de réanimation , alors que d’ autres la recommandent en première intention . Le débat reste , actuellement , ouvert en l’ absence d’ étude rapportant une sous ou une sur morbidité liée à l’ utilisation de l’ étomidate dans cette indication .Il en est de même pour le suxaméthonium ( Celocurine R ) en l’ absence de contre-indication, bien que des études pré hospitalières suggèrent un intérêt à son utilisation pour une intubation à séquence rapide ( ISR ou «  crash induction « ) avec manœuvre de sellick .

 

Capnographie et intubation

 

Contrairement au bloc opératoire, la capnographie est rarement utilisée en réanimation . Elle permet cependant la détection précoce d’ une intubation oesophagienne comparée à l’ auscultation classique, ce qui diminue le temps deréaction pour une ré intubation et le risque d’ hypoxémie sévère . Cf figure en dessous :

Le point A correspond à l'expiration initiale d'une partie des gaz qui n'ont pas participé aux échanges (espace-mort absolu), la phase ascendante (A-B) témoigne de l'apparition du CO2 dans les gaz expiratoires ; le plateau alvéolaire (B-C) traduit l'expiration du gaz provenant uniquement des alvéoles, le point C correspondant à la PETCO2 ; le début de l'inspiration d'un gaz dépourvu de CO2 entraîne une diminution brutale de la courbe (C-D) qui se termine par la phase (D-A) de valeur normalement égale à zéro en fin d'inspiration.

capnographie.png


 Lames du laryngoscope

 

Les lames plastiques à usage unique ne sont pas recommandées ++ .chez des patients fragiles de réanimation exposant à un  plus grand risques de complications .

 

 Au total

 

Il est important que la procédure d’ intubation en réanimation soit standardisée avec une adhésion maximale de toute l’ équipe , afin d’ éviter des pratiques hétérogènes. L’ ensemble de ces recommandations , associée à la présence de 2 opérateurs maitrisant , au mieux la technique d’ intubation, doit permettre de diminuer les complications liées à cette procédure .

 

 

Cliquez ici , pour compléter :

Rôle IDE intubation CHU Nord.pdf 

 

 

Préintubation 

1. Remplissage systématique hors contre-indications (≥500ml de cristalloïdes ou 250ml de colloïdes) 

2. Si collapsus marqué, introduction précoce des amines (++ si pression artérielle diastolique<35mmHg) 

3. Préoxygénation en VNI si patient hypoxémique (FiO2 =1, aide inspiratoire 5<AI<15cmH2 O ; PEP=5cmH2 O) 

4. Présence systématique de deux opérateurs 

5. Préparation de la sédation et introduction immédiate après intubation 

 

Perintubation 

6. Utilisation d’une lame métallique pour la laryngoscopie 

7. Induction à séquence rapide (ISR) hors contre-indications 

Hypnotique d’action rapide : Etomidate ou Kétamine 

Etomidate : 0,3 à 0,5mg/kg IVD (20mg/20cm3

Ou Kétamine : 1,5 à 2mg/kg IVD (250mg/10cm3 soit 25mg/cm3

Curare de l’ISR : Suxaméthonium 1mg/kg IVD (1amp=100mg dans 10ml) (hors contre-indications : hyperkaliémie, lésion médullaire ou du motoneurone>48e h, allergie connue, brûlure grave>48eh) 

8. Manœuvre de Sellick (pression du cartilage cricoïde) 

 

Postintubation 

9. Contrôle de la bonne position de la sonde par capnographe (EtCO2) 

10. Si indication d’une sédation : mise en route immédiate 

11. Mise en route précoce des amines vasopressives si collapsus marqué 

12. Ventilation initiale « protectrice » : Vt 6–8ml/kg de PIT, 10<Fr<15c/min, FiO2 pour SaO2 =95–98%, Pplat≤30cmH2 O, PEP<5cmH2 O (à réadapter à distance). 

 

 

ISR : induction en séquence rapide ; PIT : poids idéal théorique ; Pplat : pression de plateau ; Kétamine : Kétalar®; Suxaméthonium : Célocurine®.

 

 

 

 

 

 

Les commentaires sont fermés.