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08/10/2011

NT-proBNP en pratique

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Le NT-proBNP est une molécule extrêmement stable qui n'a pas d'activité biologique connue. Les valeurs de référence sont classiquement plus élevées chez les femmes et les patient(e)s âgé(e)s mais seul l'âge doit faire modifier les seuils utilisés. La variabilité intra-individuelle du NT-proBNP doit être prise en compte pour évaluer la significativité deschangements de concentrations dans les conditions physiopathologiques

Les études physiologiques indiquent que le système rénal élimine de la même manière le BNP et le NT-proBNP.

Diagnostic étiologique d'une dyspnée aiguë

Grâce à sa haute sensibilité le dosage du NT-proBNP présente une excellente valeur prédictive négative d’exclusion du diagnostic d’insuffisance cardiaque chez les patients symptomatiques. L’utilisation de seuils positifs en fonction de l’âge (450, 900 et 1 800 ng/L) est recommandée.

NB : les faux négatifs si délai insuffisant entre prélèvement et début de symptômes :
IM et Oedème pulmonaire de survenue extrêmement brutale (rupture de cordage, poussée hypertensive).
Une obésité avec un IMC > 30 kg/m2 conduit à minorer les concentrations de peptides natriurétiques de près de 40 %.

Causes d'augmentation des concentrations des peptides natriurétiques en dehors de l'IC aiguë.

Causes fréquentes

  • Pathologie pulmonaire aigue¨ et chronique avec retentissement ventriculaire droit
  • Valvulopathies (RA = rétrécissement aortique ; RM = rétrécissement mitral ; IM = insuffisance mitrale)
  • Hypertrophie ventriculaire gauche primitive et secondaire
  • Insuffisance rénale
  • Arythmie auriculaire
  • Sepsis
  • Ischémie myocardique aigue¨
  • Dysfonction systolique chronique (augmentation modérée en l'absence de décompensation aigue¨ )

    Causes plus rares
  • Hyperthyroïdie
  • Cushing ou prise de glucocorticoïdes
  • Hyperaldostéonisme primaire
  • Maladie d'Addison
  • Diabète (microalbuminurie, dysfonction autonomique)
  • Cirrhose hépatique avec ascite
  • Syndrome paranéoplasique
  • Hémorragie sous arachnoïdienne

NT-proBNP et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (systolique) 

Chez les patients présentant une décompensation cardiaque à fraction d'éjection préservée, les concentrations de peptides natriurétiques sont généralement inférieures à celles retrouvées en cas de décompensation cardiaque liée à une altération de la fonction systolique. La dilatation ventriculaire gauche moins importante pourrait expliquer cette différence.

Devant une dyspnée aiguë, les valeurs de peptides natriurétiques ne permettent donc pas de trancher en faveur de l'un ou l'autre des mécanismes de décompensation et l'examen diagnostique clé reste l'échographie cardiaque.

Néanmoins, ce dosage est particulièrement utile en clinique, où son augmentation devant un tableau d'insuffisance cardiaque aiguë, en l'absence d'altération de la fraction d'éjection et bien sûr d'une valvulopathie mitrale, signe l'existence d'une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée

NT-proBNP et dépistage d'une insuffisance cardiaque latente

Les concentrations de NT-proBNP des patients présentant une insuffisance cardiaque chronique sont en règle générale inférieures à celles des patients présentant une poussée aiguë.

Pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque chronique chez un patient ambulatoire, la valeur seuil est de 125 ng/L avant 75 ans et de 450 ng/L au-delà. Le NT-proBNP est un marqueur majeur de pronostic en addition aux marqueurs usuels et est supérieur à la simple classification NYHA.

NT-proBNP et optimisation thérapeutique

La prise en charge et le suivi des patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë ou chronique deviennent progressivement plus complexes.
Le challenge actuel consiste à déterminer si ces dosages peuvent conduire à optimiser la thérapeutique
La concentration de NT-proBNP diminue sous l'effet de toutes les thérapeutiques validées dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (IEC, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ; aldactone, bêta- bloquants au long cours, réadaptation et stimulation biventriculaire).
Il existe une augmentation transitoire de la concentration de NT-proBNP lors de l'instauration du traitement par bêtabloquants qui ne reflète pas forcement une intolérance a cette famille thérapeutique.
Dans le futur, cibler une diminution des concentrations en peptides natriurétiques permettra probablement d'optimiser l'utilisation des thérapeutiques de l'insuffisance cardiaque.

L'intérêt du NT-proBNP dans le suivi thérapeutique chez les sujets de moins de 75 ans a été confirmé par les résultats de l'étude TIME-CHF présentés lors de l'ESC 2008 (" TIME-CHF " ESC 2008 Hot Line I ; Abstract 230). Par contre, dans le groupe de sujets âgés de plus de 75 ans (âge moyen de 82 ans), cette étude ne confirme pas l'intérêt pronostique de ce dosage.

NT-proBNP et maladie coronaire

En cas de syndrome coronarien aigu ou de nécrose myocardique, les peptides natriurétiques ne sont pas sécrétés par la zone nécrosée ou ischémiée. Sur un plan physiopathologique, la valeur du NT-proBNP diffère donc totalement de celle de la troponine ou des CPK, ces derniers étant un reflet de la zone nécrosée.

Le NT-proBNP est un facteur pronostique important et indépendant dans la maladie coronarienne stable ou instable. Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu, une concentration de NT-proBNP > 250 ng/L est un élément de mauvais pronostic.

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