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12/10/2011

Indications et contre indications VNI

 

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 Contre indications absolues de la VNI

 

- Environnement inadapté , expertise insuffisante de l’équipe .

- Patient non coopérant , agité , opposant à la technique .

- Intubation imminente , sauf VNI en pré oxygénation .

- Coma ( sauf coma hypercapnique de l’ insuffisance respiratoire chronique  ) .

- Epuisement respiratoire .

- Etat de choc , troubles du rythme ventriculaires graves .

- Sepsis sévère .

- Immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire .

- Pneumothorax non drainé , plaie thoracique soufflante .

- Obstruction des voies aeriennes supérieures ( sauf apnées du sommeil et laryngo trachéo malacies )

- Vomissements incoercibles .

- Hémorragie digestive haute .

- Traumatisme crânio facial grave .

- Tetraplégie traumatique aigüe à la phase initiale .

 

Indications de la VNI

 

La VNI peut également être utilisée dans les situations suivantes :
- fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques (G2+)
- pré-oxygénation avant intubation pour IRA (G2+)

 VNI et limitations thérapeutiques :
- La VNI peut être réalisée chez des patients pour lesquels la ventilation invasive n’est pas envisagée en raison du refus du patient ou de son mauvais pronostic (G2+).
- Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se conçoit que si elle leur apporte un confort.

 

Quels sont les critères cliniques pour instaurer la VNI et avec quels modes ?

 BPCO 

La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 (G1+). La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-).

 

OAP CARDIOGÉNIQUE 

La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement médical optimal (G1+) et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu (G2+).
Elle doit être instaurée sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP (G1+) :
- en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang (G2+).
- en cas d’hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg (G1+).
- en cas de non-réponse au traitement médical.

IRA DE L’IMMUNODÉPRIMÉ 

La VNI (mode VS-AI-PEP) doit être proposée en première intention en cas d’IRA (PaO2 / FIO2 < 200 mmHg) avec infiltrat pulmonaire (G2+).

 

POST-OPÉRATOIRE 

En post-opératoire de chirurgie de résection pulmonaire ou sus-mésocolique, la VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) est indiquée en cas d’IRA (G2+), sans retarder la recherche et la prise en charge d’une complication chirurgicale.
Une VNI prophylactique (VS-PEP) doit probablement être proposée après une chirurgie d’anévrysme aortique thoracique et abdominal (G2+).
En cas de rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord sus-mésocolique, la VS-PEP peut être envisagée (G2+).

 

SEVRAGE DE LA VENTILATION INVASIVE 
 

La VS-AI-PEP peut être envisagée :
- en cas de sevrage difficile chez un BPCO (G2+).
- en prévention de l’IRA après extubation chez le patient hypercapnique (G2+).

 

TRAUMATISMES THORACIQUES 
 

Lorsque la VNI est utilisée, le mode ventilatoire peut être la VS-PEP ou la VS-AI-PEP.

 

PATHOLOGIES NEUROMUSCULAIRES 
 

Les signes cliniques de lutte même frustres ou l’hypercapnie dès 45 mmHg constituent des indications formelles de VNI (associée au désencombrement) (G2+).
 Les modes possibles sont la VS-AI-PEP, la ventilation assistée contrôlée (VAC) en pression (p) ou en volume (v).

 

PNEUMOPATHIES HYPOXÉMIANTES 
 

La VNI n’est pas recommandée en première intention en cas de  défaillance extra-respiratoire, - PaO2 /FIO2 < 150 mmHg - GCS < 11, agitation
Si une VNI est utilisée, le mode VS-AI-PEP doit être privilégié.

 

MUCOVISCIDOSE (ENFANT ET ADULTE) 

La VS-AI-PEP doit être le mode ventilatoire de première intention dans les IRA des mucoviscidoses (G2+).
Les modes VACp et VACv sont possibles.

 

AUTRES INDICATIONS PÉDIATRIQUES 
 

La VNI doit être envisagée :
- dans les formes apnéisantes des bronchiolites du nourrisson (G2+).
- au cours des IRA sur laryngo-trachéomalacie (mode VS-PEP) (G2+).Des études contrôlées sont nécessaires dans les autres bronchiolites aiguës.

 

ENDOSCOPIE BRONCHIQUE 

 Un protocole de VNI peut être proposé en cas de rapport PaO2/FIO2 < 250 mmHg (G2+).

 

 

 

 

Conférences de consensus , sociétés savantes de réanimation :

 

G1 plus      il faut faire

G1 moins   il ne faut pas faire

G2 plus      il faut probablement faire

G2 moins   il ne faut probablement pas faire

 

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