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12/10/2011

Protocole VNI CHG Martigues.

 

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 A. GENERALITES


1) INDICATIONS

1. Curative


2. Prophylactique


 3. Pré oxygénation

 2) TYPE de VENTILATEUR

 - Servo-I

 - Evita 2 dura


 - Respironics 


 3) INTERFACE

 - Masque facial


- Total face


- Helmet


 4) HUMIDIFICATION

 - Humidificateur chauffant


- Filtre humidificateur 


- Casque intégral 


 5) REGLAGES

 1. Le mode


 2. Le trigger inspiratoire 


 3. La pente


 4. Le niveau d'aide 


 5. La PEP


 6. Le cyclage expiratoire 


 7. La FI O² 


 

B. MODALITES D’INITIATION

 

- Toujours bien expliquer, rassureretinformer le patient, à chaque séance +++


 - Patient confortablement installé, en position semi assise.


 - Débuter avec un faible niveau d’aide : 2 à 4 cm.
- Puis augmenter progressivement l’AI tout les 5 à 10 cycles, par paliers de 2 à 3 cm, ,jusqu’à obtenir les objectifs souhaités.


 - NE JAMAIS DEPASSER 25 cm d’eau de pression au total, soit AI + PEP < 25 +++++++++  régler l'alarme de pression +++++                    

 C. OBJECTIFS A ATTEINDRE

 - Spo2 > 92%


- Fréquence respiratoire < 35/mn


 - Vte :7 à 9 ml/kg de poids idéal


 - Vigilance : RAMSAY 2 à 3

 - Douleur : EVA à 3
- Absence de fuites (ou le minimum)


 D. MODALITES DE POURSUITE

 - Toujours tenter d’avoir le minimum de fuites


 - Si apparition de fuites :

 réévaluer l’interface au mieux en faisant participer le patient 
. 

réévaluer les réglages initiaux .


- Prescription journalière de la VNI par le medecin .


 E. DUREE DES SEANCES

 1) Si curative :

 Au début, en CONTINU, tant que le patient le supporte ;

 Puis espacer progressivement, en appliquant des séances de 30 à 60 minutes toutes les 2 à 4 heures)

2) Si prophylactique 

 (post-op pour prévenir l’ hypoxie: chirurgie  abdominale , chirurgie de l 'anévrisme Ao,...): 15 à 45 minutes, répétées toutes les 2 à 4 heures, en évitant la nuit, de 0h à 6H .

 F. SURVEILLANCE

 Clinique : tolérance 

 Hémodynamique : FC ,TA

 Respiratoire : SPO2, FR, sueurs

 FUITES : ++++



GDS : 1ère heure, après initiation de la VNI ; puis au moins 2 fois /24H 
(Si VNI pour IRA curative)
  

 G. PARTICULARITES

 - Si présence d’une sondegastrique :
 toujours évaluer l’indication , en vue d’une ablation .
.Mettre au sac et vérifier l’absence de gonflement de la poche.
.Mettre en aspiration douce , selon indication médicale .


-Si patient modérément coopérant ou difficile :
.Toujours réévaluer l’indication de la VNI avec le médecin .
. Ne JAMAIS ATTACHER UN PATIENT sous VNI !!!!!

-Si absence d’amélioration clinique ou gazométrique :
.TOUJOURS REEVALUER L’INDICATION , avec le médecin de la poursuite de la VNI, et envisager
.Une intubation sans retard !

-Si passage au bloc envisagé (ex :reprise chirurgicale) sous anesthésie générale :Il n’ y a pas lieu de faire de la VNI : discuter l’indication d’une intubation d’emblée.


 H. QUESTIONS POUR AMELIORER LE SYNCHRONISME en VNI

 1. Est-ce que c'est dur de prendre de l'air?

 CAT ž réglage du trigger inspiratoire et/ou de la PEP.



 2. Est-ce que ça souffle trop fort?


CAT ž réglage de la pente et de l'AI.



3. Est-ce que la machine part toute seule?


CAT ž dépistage de l'auto déclenchement.



 4. Est-ce que la machine souffle trop longtemps?


CAT ž réglage du trigger expiratoire (50%) ou du temps inspiratoire: environ 1 sec. chez le BPCO.


 

 

 Dr Gallardo Michel Année 2010 


Score de Ramsay 

1 : patient anxieux, agité (sédation insuffisante : augmenter les doses)

2 : coopérant, calme, orienté (objectif à atteindre chez le patient non ventilé

3 : répond aux ordres simples (objectif à atteindre chez le patient ventilé)

4 : endormi , mais réagit aux stimuli douloureux

5 : endormi , avec faible réactivité aux stimuli douloureux

6 : patient non réveillable, aucune réactivité (sédation excessive, diminuer les doses, sauf si SDRAA)

 

 

 

 

 

 


 

 

Supplément :

Comment régler le respirateur pour  une séance de VNI ?

 

Le principal mode ventilatoire utilisé en VNI  est la ventilation spontanée avec aide inspiratoire ( VS AI ) .Des modes  contrôlés en  Pession  ou en  Volume ainsi que des modes partiels peuvent , également , être utilisés

 Le trigger inspiratoire

Il correspond à la valeur de dépression intra thoracique ( trigger en pression ) ou de débit inspiratoire ( trigger en débit ) généré en début d’ inspiration par le patient et que le ventilateur reconnait comme signal d’ insufflation .

Il doit toujours êtr réglé au minimum ( 1 à 3l/mn ) sans être responsable d auto déclenchement .

 

La  pente

La pente correspond à la vitesse de montée en pression . Plus les  patients  ont une composantes obstructives ( BPCO ) avec , donc un débit inspiratoire élevé , plus elle doit être courte .Chez les patients restrictifs , elle ne doit , cependant , être trop longue car le travail respiratoire augmente avec la diminution de la pente avec la sensation de ne pas avoir assez d’ air . Ce réglage doit  être individualisé

mais le plus souvent vers des montées en pression rapides .

 

Le niveau de pression

Le choix du niveau de pression doit intégrer le niveau d’ AI et le niveau de pression expiratoire ( PEP ) . Il faut en permanence envisager la balance bénéfice/risque lorsqu’ on augmente les pressions entre nécéssité de support ventilatoire pour la pathologie  et augmentation des fuites et de l’ inconfort . Les valeurs d’ AI sont usuellement entre  5 et 12 cm d’ eau  et la valeur de PEP entre 5 et 10cm d’ eau . On admet que la valeur AI+ PEP ne doit pas dépasser 20 cm d’ eau  la plus part du temps . L’ augmentation de l’ AI  ne diminue pas forcément la sensation de dyspnée .

 

Le trigger expiratoire

Le réglage du trigger expiratoire est possible sur les respirateurs de dernière génération . Il permet de régler le temps inspiratoire  et facilite , donc , le confort du patient . La valeur de base est souvent de 25% du débit inspiratoire , mais on peut l’ augmaenter jusqu’ à  50 à 60%  chez le patient avec un syndrome obstructif ( BPCO )  ou lorsqu’ il existe des fuites . Quand on ne dispose pas de trigger expiratoire              ( RESPIRONICS )

On peut régler un temps d’ inspiration maximale ( Ti Max ) généralement de l’ ordre d’ 1 sec .

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