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03/11/2011

Le cœur droit en réanimation

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 Points essentiels

· Les caractéristiques fonctionnelles du ventricule droit (VD) et du ventricule gauche (VG) sont très différentes. Le VG est adapté pour faire face à une surcharge de pression, alors que le VD est adapté pour faire face à une surcharge de volume.

· L'échocardiographie au lit représente le moyen le plus simple, le plus fiable, et le moins invasif pour évaluer le cœur droit en réanimation. La visualisation en temps réel est plus adaptée que des mesures obtenues sur une image arrêtée.

· Il y a deux circonstances où la défaillance du cœur droit est importante à considérer : l'élévation brutale des résistances à l'écoulement dans la circulation pulmonaire, ou cœur pulmonaire aigu, et la diminution brutale des capacités contractiles du VD.

· La mise sous ventilation assistée provoque une élévation brutale des résistances à l'écoulement dans la circulation pulmonaire.

· Chez un patient soumis à une ventilation assistée, le risque de dysfonctionnement ventriculaire droit est important si l'on utilise une pression de plateau trop élevée. La valeur maximale utilisable en pratique est de 29 cmH2O.

· Chez un patient soumis à une ventilation assistée, le risque de dysfonctionnement ventriculaire droit est important si l'on utilise une pression expiratoire positive trop élevée. La valeur maximale utilisable en pratique est de 9 cmH2O.

 

 

CARACTÉRISTIQUES FONCTIONNELLES DIFFÉRENTES
DES VENTRICULES DROIT ET GAUCHE

 

 

 

En ce qui concerne la fonction systolique, la forme, grossièrement sphérique et la paroi musculaire épaisse (plus d'un centimètre) du ventricule gauche (VG) lui permettent d'éjecter du sang dans une circulation systémique où règne une pression élevée, et où les résistances à l'écoulement sont importantes. La paroi musculaire du ventricule droit (VD) est beaucoup plus fine (3 millimètres), mais elle est parfaitement suffisante pour permettre l'éjection de sang dans une circulation pulmonaire à basse pression, et où les résistances à l'écoulement sont six fois plus faibles que dans la circulation systémique. De même, la forme « en soufflet » du VD n'est adaptée qu'à l'éjection dans un circuit à basse pression.

 

En ce qui concerne la fonction diastolique, le VG, du fait de sa forme sphérique, de son épaisseur, et de la contrainte externe exercée par le péricarde, ne peut pas se dilater brutalement. Toute augmentation soudaine du résidu post-systolique entraîne donc une augmentation importante de pression télédiastolique. Le VD, au contraire, grâce à la déformation et au déplacement septal, peut subir une surcharge de volume aiguë au prix d'une augmentation de pression modérée.

 

 

 

L'échocardiographie au lit représente le moyen le plus simple, le plus fiable, et le moins invasif pour évaluer le cœur droit en réanimation

 

 

 

L'exploration échocardiographique, par voie transthoracique (ETT) ou par voie transœsophagienne (ETO) chez un patient ventilé, apporte des éléments qualitatifs nécessaires et suffisants pour affirmer la présence d'un dysfonctionnement du VD. Trois éléments sont fondamentaux  :

 

- la dilatation ventriculaire droite, qui peut être modérée ou importante. Dans ce dernier cas, la surface occupée par le VD en diastole, sur une vue en grand axe objectivant les quatre cavités, est supérieure à celle occupée par le VG en diastole ;

 

- la déformation du septum, associée à une hypokinésie, ou à une dyskinésie ;

 

- l'aspect de « trouble de relaxation » sur l'enregistrement Doppler du flux mitral.

 

Accessoirement, on peut rechercher aussi  :

 

- la présence d'une insuffisance tricuspidienne. On utilisera la vitesse maximale du flux régurgitant pour évaluer la pression artérielle pulmonaire systolique ;

 

- la présence d'un temps d'accélération raccourci sur le flux Doppler artériel pulmonaire, qui peut être associé à un aspect biphasique. Ces deux éléments reflètent la présence d'une obstruction de la circulation pulmonaire, proximale (embolie pulmonaire), ou distale (syndrome de détresse respiratoire aiguë - SDRA) ;

 

- la présence d'une dilatation de la veine cave inférieure, au niveau de laquelle les variations respiratoires de diamètre, spontanées ou provoquées par la ventilation assistée, sont abolies ou réduites ;

 

- la présence d'une dilatation de la veine cave supérieure, au niveau de laquelle on n'observe aucune variation de diamètre en rapport avec la ventilation assistée.

 

Si le patient présente des signes d'insuffisance circulatoire, il est important de vérifier la taille du VG. Dans le contexte général d'un dysfonctionnement du VD avec insuffisance circulatoire, il est important de savoir s'il existe une simple réduction de précharge du VG par la dilatation du VD, ou bien un dysfonctionnement du VG associé .

 

 

 

Il y a deux circonstances où la défaillance du cœur droit est importante à considérer : l'élévation brutale des résistances à l'écoulement dans la circulation pulmonaire et la diminution brutale des capacités contractiles du VD

 

 

 

Une élévation brutale de la résistance à l'écoulement dans la circulation pulmonaire peut survenir dans un certain nombre de circonstances. La dysfonction ventriculaire droite observée dans ces circonstances, conséquence d'un problème circulatoire pulmonaire, est alors appelée cœur pulmonaire aigu (CPA). Le CPA est une complication classique et fréquente de l'embolie pulmonaire massive . Il s'observe aussi à titre de complication du SDRA .

 

Une diminution brutale des capacités contractiles du VD entraîne un autre type de dysfonctionnement du VD, où les résistances à l'écoulement dans la circulation pulmonaire, bien que faibles, deviennent excessives pour un VD défaillant. Cette situation est réalisée au cours de certains infarctus touchant le VD, et au cours de la dépression myocardique que l'on observe dans le sepsis sévère .

 

Ces deux circonstances peuvent être associées. C'est le cas au cours du sepsis sévère, compliqué de SDRA.

 

 

 

La fonction ventriculaire droite est affectée par le remplissage vasculaire et par la ventilation assistée

 

 

 

La première possibilité d'adaptation du VD, lorsque sa post-charge s'élève, peut être représentée par une augmentation de précharge. Ainsi, la présence d'une hypovolémie occulte peut compliquer la mise sous ventilation assistée, intervention thérapeutique qui majore la post-charge du VD. Une expansion volémique permet alors une correction .

 

L'efficacité d'une augmentation de précharge pour combattre les conséquences d'une augmentation de post-charge sur l'éjection du VD est cependant limitée. Lorsque le VD est dilaté, une augmentation de volume télédiastolique par l'expansion volémique peut aggraver la gêne mécanique imposée au VG, et réduire encore un peu plus son remplissage .

 

Ces relations précharge/postcharge sont importantes à prendre en considération sous ventilation assistée. La mise en œuvre d'une ventilation assistée, parce qu'elle utilise une pression positive dans les voies aériennes, augmente la post-charge du VD. Dans le même temps, l'adaptation de précharge nécessaire est rendue difficile par la transmission de la pression des voies aériennes à la cavité pleurale. En pratique, plus le niveau de pression nécessaire est élevé, plus l'augmentation de post-charge pour le VD est importante. Les éléments de surcharge à limiter sont donc, en ce qui concerne la phase inspiratoire, la pression de plateau, et en ce qui concerne la phase expiratoire, la pression expiratoire positive (PEP).

 

 

 

 

TRAITEMENT DE LA DYSFONCTION 
VENTRICULAIRE DROITE

 

 

 

 

Il n'y a pas de traitement unique de la dysfonction ventriculaire droite, mais tout un arsenal de possibilités, qui seront utilisées en fonction d'une analyse physiopathologique tentant de déterminer les causes précises du dysfonctionnement, en sachant que plusieurs causes peuvent être associées.

 

De façon générale, pour tous les patients nécessitant une ventilation assistée qui présentent une dysfonction droite, il est indispensable de maintenir une pression de plateau limitée, inférieure à 30 cmH2O, et de ne jamais utiliser une PEP supérieure à 9 cmH2O. Une alternative à la PEP particulièrement intéressante est fournie par la ventilation en décubitus ventral, qui sera donc préférée à la majoration de la PEP chez les patients très hypoxémiques.

 

Parmi les autres possibilités thérapeutiques, à choisir en fonction du mécanisme supposé de la dysfonction, on dispose :

 

- de dobutamine, qui améliore la contractilité du ventricule droit  ;

 

- d'adrénaline et de noradrénaline, à utiliser lorsque le dysfonctionnement ventriculaire droit s'accompagne d'une hypotension systémique compromettant la perfusion coronaire, et majorant donc la dysfonction du VD (cercle vicieux) ;

 

- du NO inhalé permettant d'abaisser les résistances à l'écoulement dans la circulation pulmonaire.

 

 

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