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08/10/2011

Prise en charge AVC . Service Urgences CH Martigues

avc-ischemique_art.jpgCLIQUEZ ICI : guide_ pec_avc[1].ppt

 

 
SELECTION PRE-HOSPITALIERE DES PATIENTS POUVANT BENEFICIER D'UN TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE EN CAS DE DEFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL DATANT DE MOINS DE
3 HEURES
 
Déficit neurologique brutal datant de moins de trois heures
Heure de début des symptômes certaine+++
Le patient doit pouvoir arriver à la Timone au plus tard 02h30 à 02h45 après les premiers symptômes déficitaires (en fait il faut arriver le plus tôt possible car la thrombolyse est d'autant plus efficace et moins risquée qu'elle est réalisée rapidement).
Age inférieur ou égal à 80 ans
Déficit neurologique franc entraînant un handicap significatif (adresser le patient aux urgences s'il a totalement récupéré)
Pas de coma
Pas de crise d'épilepsie initiale
Pas de traitement anti-coagulant oral
Pas de traitement par Héparine les 24 heures précédentes avec un TCA allongé
Pas d'antécédent d'hémorragie intra-crânienne
Pas d'AVC ou de traumatisme crânien sévère au cours des 3 mois précédents
Pas d'infarctus du myocarde récent
Pas de cirrhose
Pas de ponction d'une grosse artère dans un site non compressible dans les 7 jours précédents
 
SI TOUT EST OK: CONTACTER IMMEDIATEMENT LE NEUROLOGUEVASCULAIRE DE GARDE CHU TIMONE : Unité d'urgences neuro-vasculaires.
      Tél : 06.07.79.22.36    24h/24
 

05/10/2011

Conduite à tenir devant une poussée hypertensive .

 

 

hypertension-arterielle.jpg

 

CONDUITE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE POUSSEE HYPERTENSIVE .                                        

 

                                                   

                                                                                 

Le chiffre ne crée pas l’ urgence ! On  ne traite pas un chiffre , mais la souffrance d’ autorégulation qui peut se produire ! Garder à l’ esprit qu’ on ne se contente pas de corriger des chiffres anormaux . S’ assurer qu’ il ne s’agisse pas d’ un phénomène transitoire qui peut  être secondaire à un facteur qui doit être éliminé .

 

Ce niveau ne peut pas être défini de manière rigide , même si l’ on admet communément , qu’ il se situe vers une diastolique de 100-110 mmHg et une systolique de 160-170 mmHG .

 

 

Un accès hypertensif aigu , sans signe de souffrance viscérale , ne nécessite pas la mise en route d’ un traitement immédiat !

Seules les urgences hypertensives définis par la présence d’ une souffrance viscérale aigüe ( dissection aortique , hypertension maligne , OAP , encéphalopathie hypertensive , ischémie coronaire aigüe éclampsie et insuffisance rénale aigüe , crises catecholaminergiques : phéochromocytome , cocaïne , rebond après arrêt trt antihta central , interactions alimentaires ou médicamenteuses avec IMAO ; Microangiopathie thrombotique ;HTA post op  ) doivent faire entreprendre , rapidement un traitement anti hypertenseur .

 

 

L’ objectif du traitement , n’ est pas la normalisation immédiate des chiffres de PA , mais plutôt un abaissement de la PA , à un certain niveau de sécurité , car la diminution brutale est souvent plus dangereuse que l’ HTA elle-même .

 

                                                                         

En l’ absence de retentissement viscéral , éviter l’ administration parentérale qui risque d’ induire une chute tensionnelle brutale avec des effets rebonds .

 

La réduction trop brutale de la PA , risque d’ induire ou d’aggraver une ischémie rénale , cérébrale ou myocardique , responsable de :

-          Cécité corticale .

-          Hémiplégie .

-          Infarctus du myocarde .

-          Insuffisance rénale aigüe …

Surtout chez des patients :

-         Hypertendus chronique .

-         Et/ou chez ceux ayant des facteurs de risques d’ artériosclérose .

-         Et/ou chez les sujets agés .

 

A savoir chez l’ hypertendu :

Le seuil supérieur d’ autorégulation du débit sanguin cérébral est autour de 200mmHg de pression de perfusion cérébrale ( au lieu de 150mmHg ) , ce qui confère donc , une meilleure protection contre les accès hypertensifs et , à contrario , une plus grande sensibilité aux épisodes hypotensifs .

 

 

                                                                          

En présence d’ une POUSSEE TENSIONNELLE SIMPLE  .

En priorité :

Traiter le facteur déclenchant , avant l’ introduction des anti- hypertenseurs !

-          Traiter la douleur  ++++

-          Améliorer l’ oxygénation et les paramètres ventilatoires en cas d’ hypoxie ou de désadaptation du respirateur ;

-          Rassurer le patient , voire envisager une sédation

-          Approfondir la sédation en cas de réveil non adapté , en fonction du contexte .

-          Evacuer une vessie pleine en cas de GLOBE vésical +++

 

Eviter un approfondissement systématique de la sédation par les hypnotiques ou un renforcement de l’ analgésie par les morphiniques avant d’ avoir recherché et controlé le facteur déclenchant .

 

 

Dans tous les cas si HTA persistante ( hypertendus anciens ou de novo ) : introduire un traitemant oral si cette voie est possible .

 

 

                                                                    

En présence d’ une  URGENCE HYPERTENSIVE :

Le traitement doit être progressif et monitoré de pprès pour éviter toute diminution trop brutale de la PA ++

 

-          Controler  les facteurs favorisants .

-          Mise en route d’ un traitement anti hypertenseur , selon les critères suivants :

                            °  Utilisation par voie intraveineuse .

                            °  Rapidité d’ action .

                            °  Demi  vie courte permettant un maniment plus souple .

                            °  Ayant un bon rapport effet/dose  .

                            °  Maniables et avec le moins d’ effets secondaires possibles .      

 

En pratique :

 

Agir dans un délai suffisamment court : baisser la PA immédiatement en cas de Dissection Aortique ++++

PA cible : PAS< 120mm ds les 10 premières mn ( béta bloquants ).

Surveillance neurologique ++ : particulièrement étroite avec recherche des premiers  signes d’ hypoperfusion cérébrale : nausées , céphalées , confusion, ralentissement psychomoteur ou agitation .

 

En dehors de ce cas , rechercher une baisse controlée et progressive des chiffres de PA : objectif de réduction de 25% de la PAM dans les 2 premières heures ou PAD < 100mmHg , afin de ne pas ramener la valeur de PA au dessous du seuil de régulation du débit sanguin cérébral , avec comme issue dramatique , une ischémie cérébrale . Dans le cas de l’ encéphalopathie hypertensive , certains auteurs préconisent une mesure simuktanée de la PIC  car la Pression systémique et la pression intra cranienne peuvent évoluer de façon dissociée .

 

 

En présence d’ une HTA maligne : HTA très élevée , avec retentissement sur les organes cibles et rétinopathie hypertensive ( hémorragie , exssudat , œdème papillaire )

Elle constitue une urgence thérapeutique en raison du risque évolutif vers une encéphalopathie hypertensive , une insuffisance rénale aigüe progressive , ou une défaillance cardiaque ( microangiopathie thrombotique ou MAT ) :

Traiter par Vasodilatateurs IV  associés souvent à un Remplissage vasculaire ( hypovolémie fréquente ) rapidement institué

Le pronostic tient à l’ apparition d’ une Néphroangiosclérose rénale maligne .

Dans le cas où une Hypovolémie est présente , le remplissage vasculaire peut s’ avérer necessaire , d’ autant plus que l’ utilisation d’ un agent vasodilatateur à effet veineux , peut accroitre le risque de désamorçage de la pompe cardiaque et donc la survenue d’ un collapsus sévère !

 

                                                                      

 

Gestion des poussées tensionnelles lors des AVC :

 

On ne donne pas de traitement visant à réduire la PA si le patient a un déficit neurologique focal , en l’ absence de dissection aortique, d’ insuffisance coronarienne aigüe  ou OAP ; ce traitement ne pouvant être entrepris qu’après une imagerie cérébrale , la PA doit être respectée ++++

Il est recommandé de ne pas diminuer la PA à la phase initiale ( 10 jours , environ ) , en raison de la disparition de l’ autorégulation cérébrale , qui fait que le débit sanguin cérébral devient dépendant du niveau de PA .Exception : présence d’ une encéphalopathie hypertensive . 

 

 

EN PRATIQUE : LIMITES A NE PAS DEPASSER  :

AVC hémorragique : PA  < ou  = à 180/105 mmHg .

 

AVC ischémique : PAS < ou = à 220mmHg  et  PAM < ou = à  130 mmHg .

  


 

 

 

 

 

                                                                                        

 

Arrêt cardio-respiratoire

CLIQUEZ ICI : ARRET CARDIO.le mien.docmce_02.jpg

 

 

04/10/2011

Assistance circulatoire percutanée et UMAC

 CLIQUEZ ICI : Procédure UMAC CHU NORD : UMAC.doc et  synthese_ecmo.pdf 

Autre document : ECMO.pdf

 

BauchlagerungmitECMO1-full.jpg

 

Sepsis sévère et choc septique

CLIQUEZ ICI : choc-septique-duacai07-fourrier.pdf bacterie.jpg

Autre document ( diaporama ) inf_grave-DUATB-grenoble07-pavese.ppt