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12/10/2011

Protocole VNI CHG Martigues.

 

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 A. GENERALITES


1) INDICATIONS

1. Curative


2. Prophylactique


 3. Pré oxygénation

 2) TYPE de VENTILATEUR

 - Servo-I

 - Evita 2 dura


 - Respironics 


 3) INTERFACE

 - Masque facial


- Total face


- Helmet


 4) HUMIDIFICATION

 - Humidificateur chauffant


- Filtre humidificateur 


- Casque intégral 


 5) REGLAGES

 1. Le mode


 2. Le trigger inspiratoire 


 3. La pente


 4. Le niveau d'aide 


 5. La PEP


 6. Le cyclage expiratoire 


 7. La FI O² 


 

B. MODALITES D’INITIATION

 

- Toujours bien expliquer, rassureretinformer le patient, à chaque séance +++


 - Patient confortablement installé, en position semi assise.


 - Débuter avec un faible niveau d’aide : 2 à 4 cm.
- Puis augmenter progressivement l’AI tout les 5 à 10 cycles, par paliers de 2 à 3 cm, ,jusqu’à obtenir les objectifs souhaités.


 - NE JAMAIS DEPASSER 25 cm d’eau de pression au total, soit AI + PEP < 25 +++++++++  régler l'alarme de pression +++++                    

 C. OBJECTIFS A ATTEINDRE

 - Spo2 > 92%


- Fréquence respiratoire < 35/mn


 - Vte :7 à 9 ml/kg de poids idéal


 - Vigilance : RAMSAY 2 à 3

 - Douleur : EVA à 3
- Absence de fuites (ou le minimum)


 D. MODALITES DE POURSUITE

 - Toujours tenter d’avoir le minimum de fuites


 - Si apparition de fuites :

 réévaluer l’interface au mieux en faisant participer le patient 
. 

réévaluer les réglages initiaux .


- Prescription journalière de la VNI par le medecin .


 E. DUREE DES SEANCES

 1) Si curative :

 Au début, en CONTINU, tant que le patient le supporte ;

 Puis espacer progressivement, en appliquant des séances de 30 à 60 minutes toutes les 2 à 4 heures)

2) Si prophylactique 

 (post-op pour prévenir l’ hypoxie: chirurgie  abdominale , chirurgie de l 'anévrisme Ao,...): 15 à 45 minutes, répétées toutes les 2 à 4 heures, en évitant la nuit, de 0h à 6H .

 F. SURVEILLANCE

 Clinique : tolérance 

 Hémodynamique : FC ,TA

 Respiratoire : SPO2, FR, sueurs

 FUITES : ++++



GDS : 1ère heure, après initiation de la VNI ; puis au moins 2 fois /24H 
(Si VNI pour IRA curative)
  

 G. PARTICULARITES

 - Si présence d’une sondegastrique :
 toujours évaluer l’indication , en vue d’une ablation .
.Mettre au sac et vérifier l’absence de gonflement de la poche.
.Mettre en aspiration douce , selon indication médicale .


-Si patient modérément coopérant ou difficile :
.Toujours réévaluer l’indication de la VNI avec le médecin .
. Ne JAMAIS ATTACHER UN PATIENT sous VNI !!!!!

-Si absence d’amélioration clinique ou gazométrique :
.TOUJOURS REEVALUER L’INDICATION , avec le médecin de la poursuite de la VNI, et envisager
.Une intubation sans retard !

-Si passage au bloc envisagé (ex :reprise chirurgicale) sous anesthésie générale :Il n’ y a pas lieu de faire de la VNI : discuter l’indication d’une intubation d’emblée.


 H. QUESTIONS POUR AMELIORER LE SYNCHRONISME en VNI

 1. Est-ce que c'est dur de prendre de l'air?

 CAT ž réglage du trigger inspiratoire et/ou de la PEP.



 2. Est-ce que ça souffle trop fort?


CAT ž réglage de la pente et de l'AI.



3. Est-ce que la machine part toute seule?


CAT ž dépistage de l'auto déclenchement.



 4. Est-ce que la machine souffle trop longtemps?


CAT ž réglage du trigger expiratoire (50%) ou du temps inspiratoire: environ 1 sec. chez le BPCO.


 

 

 Dr Gallardo Michel Année 2010 


Score de Ramsay 

1 : patient anxieux, agité (sédation insuffisante : augmenter les doses)

2 : coopérant, calme, orienté (objectif à atteindre chez le patient non ventilé

3 : répond aux ordres simples (objectif à atteindre chez le patient ventilé)

4 : endormi , mais réagit aux stimuli douloureux

5 : endormi , avec faible réactivité aux stimuli douloureux

6 : patient non réveillable, aucune réactivité (sédation excessive, diminuer les doses, sauf si SDRAA)

 

 

 

 

 

 


 

 

Supplément :

Comment régler le respirateur pour  une séance de VNI ?

 

Le principal mode ventilatoire utilisé en VNI  est la ventilation spontanée avec aide inspiratoire ( VS AI ) .Des modes  contrôlés en  Pession  ou en  Volume ainsi que des modes partiels peuvent , également , être utilisés

 Le trigger inspiratoire

Il correspond à la valeur de dépression intra thoracique ( trigger en pression ) ou de débit inspiratoire ( trigger en débit ) généré en début d’ inspiration par le patient et que le ventilateur reconnait comme signal d’ insufflation .

Il doit toujours êtr réglé au minimum ( 1 à 3l/mn ) sans être responsable d auto déclenchement .

 

La  pente

La pente correspond à la vitesse de montée en pression . Plus les  patients  ont une composantes obstructives ( BPCO ) avec , donc un débit inspiratoire élevé , plus elle doit être courte .Chez les patients restrictifs , elle ne doit , cependant , être trop longue car le travail respiratoire augmente avec la diminution de la pente avec la sensation de ne pas avoir assez d’ air . Ce réglage doit  être individualisé

mais le plus souvent vers des montées en pression rapides .

 

Le niveau de pression

Le choix du niveau de pression doit intégrer le niveau d’ AI et le niveau de pression expiratoire ( PEP ) . Il faut en permanence envisager la balance bénéfice/risque lorsqu’ on augmente les pressions entre nécéssité de support ventilatoire pour la pathologie  et augmentation des fuites et de l’ inconfort . Les valeurs d’ AI sont usuellement entre  5 et 12 cm d’ eau  et la valeur de PEP entre 5 et 10cm d’ eau . On admet que la valeur AI+ PEP ne doit pas dépasser 20 cm d’ eau  la plus part du temps . L’ augmentation de l’ AI  ne diminue pas forcément la sensation de dyspnée .

 

Le trigger expiratoire

Le réglage du trigger expiratoire est possible sur les respirateurs de dernière génération . Il permet de régler le temps inspiratoire  et facilite , donc , le confort du patient . La valeur de base est souvent de 25% du débit inspiratoire , mais on peut l’ augmaenter jusqu’ à  50 à 60%  chez le patient avec un syndrome obstructif ( BPCO )  ou lorsqu’ il existe des fuites . Quand on ne dispose pas de trigger expiratoire              ( RESPIRONICS )

On peut régler un temps d’ inspiration maximale ( Ti Max ) généralement de l’ ordre d’ 1 sec .

Indications et contre indications VNI

 

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 Contre indications absolues de la VNI

 

- Environnement inadapté , expertise insuffisante de l’équipe .

- Patient non coopérant , agité , opposant à la technique .

- Intubation imminente , sauf VNI en pré oxygénation .

- Coma ( sauf coma hypercapnique de l’ insuffisance respiratoire chronique  ) .

- Epuisement respiratoire .

- Etat de choc , troubles du rythme ventriculaires graves .

- Sepsis sévère .

- Immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire .

- Pneumothorax non drainé , plaie thoracique soufflante .

- Obstruction des voies aeriennes supérieures ( sauf apnées du sommeil et laryngo trachéo malacies )

- Vomissements incoercibles .

- Hémorragie digestive haute .

- Traumatisme crânio facial grave .

- Tetraplégie traumatique aigüe à la phase initiale .

 

Indications de la VNI

 

La VNI peut également être utilisée dans les situations suivantes :
- fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques (G2+)
- pré-oxygénation avant intubation pour IRA (G2+)

 VNI et limitations thérapeutiques :
- La VNI peut être réalisée chez des patients pour lesquels la ventilation invasive n’est pas envisagée en raison du refus du patient ou de son mauvais pronostic (G2+).
- Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se conçoit que si elle leur apporte un confort.

 

Quels sont les critères cliniques pour instaurer la VNI et avec quels modes ?

 BPCO 

La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 (G1+). La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-).

 

OAP CARDIOGÉNIQUE 

La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement médical optimal (G1+) et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu (G2+).
Elle doit être instaurée sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP (G1+) :
- en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang (G2+).
- en cas d’hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg (G1+).
- en cas de non-réponse au traitement médical.

IRA DE L’IMMUNODÉPRIMÉ 

La VNI (mode VS-AI-PEP) doit être proposée en première intention en cas d’IRA (PaO2 / FIO2 < 200 mmHg) avec infiltrat pulmonaire (G2+).

 

POST-OPÉRATOIRE 

En post-opératoire de chirurgie de résection pulmonaire ou sus-mésocolique, la VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) est indiquée en cas d’IRA (G2+), sans retarder la recherche et la prise en charge d’une complication chirurgicale.
Une VNI prophylactique (VS-PEP) doit probablement être proposée après une chirurgie d’anévrysme aortique thoracique et abdominal (G2+).
En cas de rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord sus-mésocolique, la VS-PEP peut être envisagée (G2+).

 

SEVRAGE DE LA VENTILATION INVASIVE 
 

La VS-AI-PEP peut être envisagée :
- en cas de sevrage difficile chez un BPCO (G2+).
- en prévention de l’IRA après extubation chez le patient hypercapnique (G2+).

 

TRAUMATISMES THORACIQUES 
 

Lorsque la VNI est utilisée, le mode ventilatoire peut être la VS-PEP ou la VS-AI-PEP.

 

PATHOLOGIES NEUROMUSCULAIRES 
 

Les signes cliniques de lutte même frustres ou l’hypercapnie dès 45 mmHg constituent des indications formelles de VNI (associée au désencombrement) (G2+).
 Les modes possibles sont la VS-AI-PEP, la ventilation assistée contrôlée (VAC) en pression (p) ou en volume (v).

 

PNEUMOPATHIES HYPOXÉMIANTES 
 

La VNI n’est pas recommandée en première intention en cas de  défaillance extra-respiratoire, - PaO2 /FIO2 < 150 mmHg - GCS < 11, agitation
Si une VNI est utilisée, le mode VS-AI-PEP doit être privilégié.

 

MUCOVISCIDOSE (ENFANT ET ADULTE) 

La VS-AI-PEP doit être le mode ventilatoire de première intention dans les IRA des mucoviscidoses (G2+).
Les modes VACp et VACv sont possibles.

 

AUTRES INDICATIONS PÉDIATRIQUES 
 

La VNI doit être envisagée :
- dans les formes apnéisantes des bronchiolites du nourrisson (G2+).
- au cours des IRA sur laryngo-trachéomalacie (mode VS-PEP) (G2+).Des études contrôlées sont nécessaires dans les autres bronchiolites aiguës.

 

ENDOSCOPIE BRONCHIQUE 

 Un protocole de VNI peut être proposé en cas de rapport PaO2/FIO2 < 250 mmHg (G2+).

 

 

 

 

Conférences de consensus , sociétés savantes de réanimation :

 

G1 plus      il faut faire

G1 moins   il ne faut pas faire

G2 plus      il faut probablement faire

G2 moins   il ne faut probablement pas faire

 

07/10/2011

Procédure de sécurisation de l' intubation

          Epidémiologie et description des complications

 

L’ intubation , le plus souvent réalisée en urgence chez un patient hypoxémique avec une hémodynamique précaire et une vacuité gastrique incertaine , constitue une procédure à haut risque .Bien qu’ il existe des recommandations pour l’ intubation au bloc opératoire et en pré hospitalier clairement codifiées et validées ( SFAR , SRLF ) , peu de données sont encore disponibles concernant cette pratique en réanimation .

 

Les complications au cours de l’ intubation sont habituellement classées en « complications vitales « ( 20 à 35% )menaçant immédiatement le pronostic vital (décès , arrêt cardiaque , collapsus sévère , hypoxémie sévère)et en « complications sévères( 10 à 30%) susceptibles de grever le pronostic vital en l’ absence de mesures appropriées ( arythmie cardiaque, intubation difficile , intubation oesophagienne , intubation sélective, inhalation, traumatisme laryngé et dentaire, agitation )

 

           Procédures de sécurisation :

 

Optimisation de la pré oxygénation

 

En réanimation , le motif principal d’ intubation est l’ insuffisance respiratoire aigüe ( IRA ) hypoxémique ( 60 à 90% ). Dans cette situation, il est encore plus difficile d’ augmenter les réserves d’ oxygène par les méthodes habituelles de pré oxygénation.

En effet , lors de l’ apnée, la vitesse de désaturation en O2 de l’ hémoglobine ( Hb ) dépend , essentiellement de la fraction alvéolaire en O2 et de la ventilation minute du patient précédant l’ intubation oro trachéale . Il est établi que, chez le sujet sain, 3 à 5’ de pré O2 permettent une réserve suffisante précédant la séquence d’ intubation. Toutefois , l’ efficacité de cette mesure chez les patients de réanimation, peut être mis en défaut du fait d’ une altération de la fonction échangeur du poumon . Une pré oxygénation sous VNI associant de l’ aide inspiratoire ( AI ) ( 5 cm < AI < 15cm )à une pression expiratoire positive ( 5cm H2O )sous FIO2 de 100% permet une amélioration significative par rapport à la manœuvre standard au ballon .

 

Optimisation de l’ état hémodynamique

 

Les patients de réanimation ont une hémodynamique souvent précaire. Un remplissage vasculaire ( 250 ml à 500ml de solutés ) peut-être recommandé avant l’ intubation, même en l’ absence d’ hypotension artérielle ++, en raison du risque fréquent de collapsus post intubation ( agents anesthésiques sympatholytiques , collapsus de re ventilation … ) En cas d’ hypotension et/ou en l’ absence de réponse au remplissage, l’ introduction d’ amines vasopressives

( noradrénaline ) avant l’ intubation ne doit , probablement pas être retardée, ce d’ autant qu’ il existe une pression artérielle diastolique basse ( < 35 mmHG ) .

 

Produits anesthésiques et intubation

 

Il est actuellement recommandé d’ utiliser un agent hypnotique d’ action rapide ayant le moins d’ effets délétères possible sur l’ hémodynamique ( Etomidate ou Kétamine ). Certains auteurs déconseillent l’ utilisation de l’ Etomidate qui favorise la survenue d ‘ insuffisance surrénalienne aigue transitoire plus marquée chez les patients fragiles de réanimation , alors que d’ autres la recommandent en première intention . Le débat reste , actuellement , ouvert en l’ absence d’ étude rapportant une sous ou une sur morbidité liée à l’ utilisation de l’ étomidate dans cette indication .Il en est de même pour le suxaméthonium ( Celocurine R ) en l’ absence de contre-indication, bien que des études pré hospitalières suggèrent un intérêt à son utilisation pour une intubation à séquence rapide ( ISR ou «  crash induction « ) avec manœuvre de sellick .

 

Capnographie et intubation

 

Contrairement au bloc opératoire, la capnographie est rarement utilisée en réanimation . Elle permet cependant la détection précoce d’ une intubation oesophagienne comparée à l’ auscultation classique, ce qui diminue le temps deréaction pour une ré intubation et le risque d’ hypoxémie sévère . Cf figure en dessous :

Le point A correspond à l'expiration initiale d'une partie des gaz qui n'ont pas participé aux échanges (espace-mort absolu), la phase ascendante (A-B) témoigne de l'apparition du CO2 dans les gaz expiratoires ; le plateau alvéolaire (B-C) traduit l'expiration du gaz provenant uniquement des alvéoles, le point C correspondant à la PETCO2 ; le début de l'inspiration d'un gaz dépourvu de CO2 entraîne une diminution brutale de la courbe (C-D) qui se termine par la phase (D-A) de valeur normalement égale à zéro en fin d'inspiration.

capnographie.png


 Lames du laryngoscope

 

Les lames plastiques à usage unique ne sont pas recommandées ++ .chez des patients fragiles de réanimation exposant à un  plus grand risques de complications .

 

 Au total

 

Il est important que la procédure d’ intubation en réanimation soit standardisée avec une adhésion maximale de toute l’ équipe , afin d’ éviter des pratiques hétérogènes. L’ ensemble de ces recommandations , associée à la présence de 2 opérateurs maitrisant , au mieux la technique d’ intubation, doit permettre de diminuer les complications liées à cette procédure .

 

 

Cliquez ici , pour compléter :

Rôle IDE intubation CHU Nord.pdf 

 

 

Préintubation 

1. Remplissage systématique hors contre-indications (≥500ml de cristalloïdes ou 250ml de colloïdes) 

2. Si collapsus marqué, introduction précoce des amines (++ si pression artérielle diastolique<35mmHg) 

3. Préoxygénation en VNI si patient hypoxémique (FiO2 =1, aide inspiratoire 5<AI<15cmH2 O ; PEP=5cmH2 O) 

4. Présence systématique de deux opérateurs 

5. Préparation de la sédation et introduction immédiate après intubation 

 

Perintubation 

6. Utilisation d’une lame métallique pour la laryngoscopie 

7. Induction à séquence rapide (ISR) hors contre-indications 

Hypnotique d’action rapide : Etomidate ou Kétamine 

Etomidate : 0,3 à 0,5mg/kg IVD (20mg/20cm3

Ou Kétamine : 1,5 à 2mg/kg IVD (250mg/10cm3 soit 25mg/cm3

Curare de l’ISR : Suxaméthonium 1mg/kg IVD (1amp=100mg dans 10ml) (hors contre-indications : hyperkaliémie, lésion médullaire ou du motoneurone>48e h, allergie connue, brûlure grave>48eh) 

8. Manœuvre de Sellick (pression du cartilage cricoïde) 

 

Postintubation 

9. Contrôle de la bonne position de la sonde par capnographe (EtCO2) 

10. Si indication d’une sédation : mise en route immédiate 

11. Mise en route précoce des amines vasopressives si collapsus marqué 

12. Ventilation initiale « protectrice » : Vt 6–8ml/kg de PIT, 10<Fr<15c/min, FiO2 pour SaO2 =95–98%, Pplat≤30cmH2 O, PEP<5cmH2 O (à réadapter à distance). 

 

 

ISR : induction en séquence rapide ; PIT : poids idéal théorique ; Pplat : pression de plateau ; Kétamine : Kétalar®; Suxaméthonium : Célocurine®.

 

 

 

 

 

 

05/10/2011

Orthèses d' avancée mandibulaire : anti ronflements

Pour les ronfleurs et adeptes des apnées du sommeil , pour leur conjoint:

SnoreMenderPos4.gif

http://www.snoremenders.fr/?gclid=CKntzOug0qsCFSIhtAodf2t...

 

04/10/2011

Assistance circulatoire percutanée et UMAC

 CLIQUEZ ICI : Procédure UMAC CHU NORD : UMAC.doc et  synthese_ecmo.pdf 

Autre document : ECMO.pdf

 

BauchlagerungmitECMO1-full.jpg