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24/11/2016

Protocole Citrate Prismaflex

Verrouillage cathéter d' hémodialyse au citrate:

 

Citraflow 46,7%  18-seringues-pre-remplies-citraflow-46-7pc-sf.html

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protocole-citrate.pdf

eer_citrate_maj_2012.pdf

 

Formation Réa Martigues:

Cliquez sur les liens: 

Pocket guide CVVH.pdf

HCFR15816_1 - FleXitrate CVVH protocol_LOW.pdf

Cible Collin.pdf

 

 INDICATIONS 

1.Risques de saignement accru: 

Lésions intra crâniennes.

Interventions chirurgicales ou traumatisme récent.

Maladies hématologiques ( Leucémies.. )

Coagulopathies incontrôlables.

 

2.Thrombocytopénies induites par l' héparine ( TIH II.Dosage anticorps anti F4 plaquettaires positifs ou test de Goguel ).

 

3 Thromboses précoces du filtre. 

 

CONTRE INDICATIONS

1. Débits de prescriptions élevées: DS > à 200ml/mn et doses élevées d' épuration.

 

2.Défaillance hépatique sévère.

 

3.Patient en choc septique et acidose lactique.

 

4.Intoxications aux biguanides, au propofol*, trichloroéthylène..

 

5.Intolérance au citrate; signes, essentiellement neuro musculaires: paresthésies, engourdissement.Et plus graves: 

hypotension artérielle et arythmie.

 

* propofol.pdf

 

 

DISTRIBUTION du CALCIUM dans le plasma: 

 

Ionised Calcium: calcium ionisé ( 50% )

Bound Calcium: calcium lié au protéines, essentiellement, l' albumine ( 40% )

Complexed Calcium: calcium complexé ( 10% ) aux sels, phosphates de calcium ...

slide_15.jpg

 

 

 

citrate.jpg

 

 

 

Deux mesures simultanées: Patient et moniteur.

 

1. Efficacité anticoagulation et équilibre calcique patient.

Calcium ionisé patient: = à 1,1mmoles/l à 1,3 mmoles/l

Surveillance régulière ( 4 à 6h ) selon la perte calcique dans l’ effluent ( due aux débits ) permet l’ ajustement de la compensation calcique.

Calcium ionisé moniteur: = 0,25 à 0,35 moles/l

Reflète l’ efficacité de l’ anticoagulation au citrate ( 4 à 6h ),
Permet l’ ajustement de la dose citrate.

 

2. Insuffisance hépatique.

Ratio calcium total/calcium ionisé < à 2,5 mmoles/l

Permet de détecter une accumulation de citrate, si ratio > à 2,5mmoles/l.

 

3.Equilibre acido basique.

PH 7,35 à 7,45.

Même fréquence de dosage que pour le calcium.

Bicarbonate, chlore et phosphore.

Permet de comprendre le déséquilibre acido-basique par le calcul de STEWART.

 

4. Electrolytes

Magnesium ( le citrate chélate également le Mg++ et ce complexe est éliminé par hémofiltration ), phosphore.

Dosage, au minimum/24H. A compenser

 

 http://www.gambroapps.com/flexitrate/

 

 

PROTOCOLE MISE EN PLACE SET PRISMA / CITRATE


Données patient
Poids
Hématocrite

Choisir protocole "CVVH"

Type anticoagulation : "Ac Citrate/Ca"

Installation du Set : idem héparine

PPS : PRISMOCITRATE 18/0.

Dialysat et réinjection : PHOXILLIUM ( 0,125 : moins de pb de PH et d' électrolytes )

Bien lire les différentes fenêtres.

Apparait "clamper ligne anticoagulant"

Puis : "installer Seringue CaCl2" (5 ampoules CaCl2 10 % dans 50 cc)

Ne pas la clamper: elle sera purger automatiquement

Amorçage + test

Régler chambre de dégazage jusqu'à la ligne violette

Régler pompe à sang à 100 ml/h. Ne pas régler les autres débits.

Brancher Artère / Veine

Connecter ligne Calcium (VVC ou KT dialyse retour veineux)

Régler débit sang 150 ml Le débit de citrate se règle automatiquement après réglage de la pompe sang et dose citrate à 3 mmoles/l

Attendre 2 minutes la sanguinification du circuit.

Puis régler "débit réinjection" à 1500 ml/h Ré injection : Poche peson ré injection et 2° poche peson dialysat  (ligne verte)
La ré injection est 100%, en post dilution )

Ne pas régler "prélèvement liquide patient" avant 1/2h

Touche  " outil système ":  permet de programmer des alarmes bilan ou réglages d'un nouveau taux d'hématocrite


Interventions / Surveillance


45 minutes après le branchement, prélever Calcium ionisé  post filtre (circuit) et Calcium ionisé  patient


Résultats :

1. zone verte : pas d'adaptation. 
2. en dehors zone verte :
adapter la  "dose citrate " (+/- 0,5 mmol/L) et/ou la comp Ca (compensation Ca +/- 10 %)


Chaque modification doit automatiquement être contrôlée après un nouveau délai de 45 minutes sur les 2 sites


En principe il faut 2 à 3 modifications pour stabiliser la citratémie et la calcémie
Si l'état de stabilité n'est pas alors atteint, prévenir le médecin.


Etat de stabilité atteint permet une surveillance /4h puis /6 à 8h

Equilibrer la calcémie avant l' hémofiltration : sinon, difficile à équilibrer +++


 

 

 

 

 Au passage, sites intéressants: nephroblog.org  et  " Trucs et astuces des experts infirmiers en HDF "JRUR-2015-C.-Simonetti

 

01/03/2016

Stratégie diagnostique de l’insuffisance rénale aiguë en réanimation.

 

 

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Diagnostic de l' IRA en réa.pdf

 

25/10/2012

Formation infirmières de réanimation ( PANACEA )

 

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Insuffisance rénale aigüe et épuration extra-rénale :

Diapos IRA panacea.ppt  Format PDF : IRA panacea IDE 2 CHARTE-1.pdf

PANACEA IRA EER.ppt

 

Neuro réanimation :

Neuro-réanimation.ppt Format PDF : IRA NEURO REA IDE 2 CHARTE.pdf

PANABOOK NEURO.pdf

CONSENSUS SEDATION 2007.pdf

 

Hémodynamique :

Partie 1 :  PANABOOK Module cardio.docx ( document dénaturé , mille excuses )

Partie 2 :  PANABOX module cardio.docx

 

Ventilation :

panabook VA.pdf

 

Divers :

Recommandations SRLF LATA 2009.pdf

INFECTIONS NOSOCOMIALES EN REA.pdf

CONSENSUS MIEUX VIVRE LA REA 2009.pdf

Consensus prise en charge hemodynamique 2005.pdf

24/10/2011

Epuration Extra Renale

 

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Comment éviter les thromboses du filtre en hémofiltration ?


Les thromboses du filtre ou du circuit résultent de 3 mécanismes simultanés :
 l’hémoconcentration : C’est l’obstruction du circuit par le sang devenu visqueux du fait de la filtration de son eau plasmatique. Ce phénomène, normal en hémofiltration, peut devenir anormalement important dans la partie terminal de l’hémofiltre si le débit sanguin est faible en comparaison du débit d’ultrafiltration. Ce problème est évité par la surveillance de la fraction de filtration qui ne doit pas dépasser 20-25%. De même, il faut penser à interrompre la filtration/restitution dès que le débit sanguin baisse de façon ponctuelle (obstacle sur les lignes, manipulation du patient). Le débit sanguin affiché est celui que l’on demande et pas nécessairement celui que l’on obtient, conduisant à des fractions de filtration parfois trop élevées . Le maintien d’un débit sanguin élevé nécessite des cathéters de gros calibre parfaitement perméables. La prédilution permet de réduire la fraction de filtration mais réduit également l’efficacité du traitement.
 le colmatage : C’est l’obstruction des pores du filtre par des substances accumulées dans le plasma du patient traité. Ce phénomène se rencontre de façon préoccupante surtout lors des premières séances d’hémofiltration de patients hémodialysés chroniques. Ce mécanisme est la cause "naturelle" d’obstruction d’un hémofiltre après plusieurs jours d’utilisation. Le colmatage est fortement accru lorsque la pression transmembranaire augmente subitement par exemple du fait d’une coudure accidentelle de la ligne veineuse ou d’un accroissement transitoire de la fraction de filtration.
 La coagulation : C’est l’activation de la cascade de la coagulation du fait d’un contact avec un matériau non biologique en l’absence de quantité suffisante d’anticoagulant. Une fois l’hémoconcentration excessive éliminée l’anticoagulation nécessaire pour conduire une hémofiltration est modérée (TCA = 1,5 fois le témoin ou aXa (héparine) = 0,2 UI/mL).

 

Quelle est la place de l’hémodiafiltration ?

 

L’utilisation d’un transport diffusif (dialyse) en association au transport convectif (filtration) permet d’accroître la clairance des petites molécules présentes à fortes concentrations telles que l’urée, la créatinine et toutes celles que ces deux dernières substances sont censées représenter en pratique clinique. Cette association hémofiltration+hémodialyse concomitantes représente l’hémodiafiltration.
 L’hémodiafiltration est donc utile lorsque la clairance convective est insuffisante (faible débit sanguin, machine peu performante, filtre de faible perméabilité) ou qu’une substance de faible PM doit être éliminée rapidement (hyperkaliémie et autres troubles hydroélectrolytiques). Dès qu’une clairance supérieure à 40 mL/kg·h est utilisée, le transport diffusif devient inutile et l’hémodiafiltration n’a donc plus beaucoup d’intérêt.
 Une autre indication est l’impossibilité d’obtenir un débit sanguin suffisant. En effet un cathéter peut être incapable, pour diverses raisons, d’assurer le débit sanguin requis pour réaliser un transport convectif (au risque d’une hémoconcentration excessive). Dans ce cas l’hémodiafiltration permet d’obtenir une clairance que l’hémofiltration seule n’aurait pas permise. C’est d’ailleurs pour faire face à cette situation que l’hémodiafiltration a été inventée. L’hémodiafiltration reste très utilisée en pédiatrie ou les abords vasculaires de gros calibre sont peu habituels.

Que doit-on ajouter dans les poches de liquide de restitution ?

 

On rajoute aux poches du liquide de restitution ce qui est éliminé par hémofiltration, que l’on ne souhaite pas éliminer et qui n’est pas présent en quantité suffisante dans la composition des poches. Il est donc très important de connaitre précisément la composition des poches que l’on utilise.
Les substances le plus souvent ajoutées sont :
 Le potassium : hormis les quelques heures nécessaires au traitement d’une hyperkaliémie sévère l’apport potassique est en règle nécessaire lors des hémofiltrations continues. Ne pas réaliser cet apport expose au double risque d’hypokaliémie et de déplétion du capital potassique de l’organisme. Les apports se font en général par injection de potassium dans les poches de substitution (et/ou de dialysat en hémodiafiltration) de façon à leur conférer une concentration égale à celle que l’on souhaite atteindre dans le plasma. Il existe de plus en plus de poches contenant d’emblée une concentration convenable de potassium. Si par exemple une poche de 5 L n’en contient pas, y injecter (alors qu’elle est encore pleine !) 1,5 g de KCl soit 20,1 mmol de potassium la conduira à une concentration de 13,4 x 1,5 / 5 = 4,02 mmol/L.
 Le phosphore : l’hypophosphorémie est très fréquente au cours des pathologies prises en charge en hémofiltration continue mais aussi du fait de l’ultrafiltration de cette molécule hydrophile. L’habitude est de compenser ces pertes par une administration parentérale parallèle et non pas dans les poches de réinjection où l’on redoute une incompatibilité chimique avec d’autres solutés.
 Le glucose : le glucose subit du fait de son hydrosolubilité un excellent passage dans l’ultrafiltrat et l’hémofiltration conduit donc a une perte systématique et d’importance prévisible qui est le produit du volume d’ultrafiltrat par la glycémie. Deux solutions sont possibles : 1) accroître en conséquence les apports glucidiques du patient ; 2) utiliser des solutés de restitution contenant du glucose. Notons que cette dernière solution n’a jamais été évaluée en matière de sécurité. On peut en effet craindre que les percuteurs des poches ne soient les vecteurs d’infections du liquide de réinjection. La pullulation microbienne attendue étant probablement plus importante avec une solution riche en glucose.

 

Y a t’il des indications d’hémofiltration chez des patients non anuriques ?

 

Nous ne disposons pas d’étude pour recommander l’utilisation de l’hémofiltration en dehors de l’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique. Deux circonstances particulières attendent néanmoins une confirmation prospective :
 le sepsis sévère de prise en charge précoce où la mise en œuvre rapide d’une épuration extra-rénale à haut volume semble être liée à un meilleur pronostic sans que nous disposions de la certitude qu’elle en soit la cause  ;
 le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) où un bilan hydrique négatif est souhaitable mais difficile à obtenir spontanément ou même sous l’effet de diurétiques.
En dehors de ces contextes particuliers les indications d’épuration extrarénale chez des patients non anuriques constituent le plus souvent des indications précoces. Ces indications, établies par des avis d’experts, n’ont pas non plus bénéficié d’une confirmation clinique. L’EER est conseillée lors de l’association d’au moins deux des critères suivants [2] :
 anurie > 6 heures
 oligurie < 200 mL/12h
 urée plasmatique > 28 mmol/L
 créatinine plasmatique > 265 micromol/L
 kaliémie > 6,5 mmol/L
 œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques
 acidose métabolique décompensée < 7,10
 complication de l’urémie (neurologique, péricardite)
 hyperthermie > 40°C
 surdosage d’agents ultrafiltrables (lithium ou salicylés)

 

Quel type de soluté de restitution faut-il employer ?

Le conditionnement des solutés de restitution a été adapté à la pratique de l’hémofiltration (poches de 5 L). Cependant la composition de ces solutés est restée proche de celle des solutés utilisés pour des séances de 4 heures d’hémodialyse intermittente. Il est évidemment inadapté d’employer 24/24h des solutions destinées à corriger des désordres hydroélectrolytiques en 4 heures [1]. Ainsi il est devenu obligatoire de supplémenter la plupart des poches employées, principalement en potassium, glucose, magnésium et phosphate afin d’atteindre des concentrations conformes aux objectifs physiologiques.

 

Pr. Didier JOURNOIS

 

 

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04/10/2011

Epuration Extra Renale

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