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05/08/2013

Le syndrome du compartiment intra abdominal ( Professeur Jaber )

 

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Cliquez ici :  Verzilli%20-%20syndrome%20compartiment%20abdominal.pdf

19/04/2012

Trachéotomie dilatatrice per cutanée ( Kit Cook Ciaglia Blue Rhino )

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Trachéotomie per cutanée par posertrankill


Trachéo per cutanée Animation par posertrankill

 

Olivier COLLANGE

Jean-Richard DIEBOLT

Guy FREYS

Chloé CHAUVIN

 

Pôle d’Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU-SMUR

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

STRASBOURG

olivier.collange@chru-strasbourg.fr

 

 

Dans une excellente et récente « QFP », Julien Pottecher et coll. précisent la place des trachéotomies dans la prise en charge des voies aériennes supérieures en réanimation (http://www.sfar.org/article/832/gestion-des-voies-aeriennes-en-reanimation).

La « QFP » que nous présentons ici souhaite répondre aux questions spécifiques posées par les techniques de trachéotomie percutanée en réanimation.

 

Question 1

Quelles sont les indications de la trachéotomie percutanée (TPC) en réanimation ?

En réanimation, le recours à la trachéotomie est le plus souvent envisagé après un échec du sevrage de la ventilation mécanique ou une ventilation mécanique de durée prolongée.

Les bénéfices attendus de la trachéotomie (comparée à l’intubation prolongée) sont d’améliorer la sécurité des voies aériennes supérieures, de diminuer l’espace mort instrumental, de simplifier la toilette bronchique et buccale, de faciliter les soins et enfin, d’améliorer le confort du patient.

Classiquement, la trachéotomie TPC peut être envisagée lorsque la durée prévisible de ventilation mécanique est supérieure à 21 jours . Ainsi, lorsque l’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique décompensée, les troubles de la conscience ou l’existence d’un trouble neurologique ou neuromusculaire semblent devoir nécessiter une ventilation mécanique prolongée, il est logique de proposer une TPC.

Néanmoins, la définition des indications et des contre-indications (question N°2) de la TPC est un sujet actuellement débattu et en pleine évolution. De plus, la détermination du bon délai pour réaliser la TPC (question N°3) fait encore actuellement l’objet d’études prospectives dont les résultats ne sont pas encore complètement publiés.

Au total, il semble actuellement logique de proposer la TPC lorsque plus de 2 semaines de ventilation mécanique et/ou de protection des voies aériennes supérieures sont nécessaires.

 

 

Question 2

Quelles sont les contre-indications de la TPC ?

Classiquement, plusieurs états ou éléments contre-indiquent la réalisation d’une TPC.

 

Liste des contre-indications classiques :

Facteurs démographiques

-         Âge < 18 ans

-         Non-consentement de la personne ou, en cas d’inaptitude, de ses proches

Facteurs anatomiques

-         Infection du site

-         Présence d’une masse ou d’un goitre

-         Présence (palpation ou visualisation à l’écho-Doppler) d’un vaisseau sanguin

-         Antécédents de trachéotomie

-         Rachis cervical instable ou figé

-         Impossibilité de palper les repères anatomiques

-         Cou court

-         Obésité morbide

Facteurs médicaux

-         Ventilation minute supérieure à 15L/min *

-         PEP supérieure à 10 cm H2O **

-         FiO2 > 70% *

-         Patient non intubé

-         Situations d’urgence

-         Numération plaquettaire < 75 000 /mm3

-         Troubles de la coagulation clinique ou biologique

 

* toutes situations pour lesquelles l’arrêt de la ventilation (nécessaire à la mise en place de la sonde de trachéotomie) ne pourra être toléré. PEP pression expiratoire positive, FiO2 fraction inspirée en oxygène.

 

Certaines études suggèrent que la trachéotomie pourrait être un facteur de risque de médiastinite chez les patients ayant une sternotomie récente . Il semble néanmoins que la trachéotomie per se ne soit pas directement responsable de la survenue de médiastinite . Au total, la présence d’une sternotomie récente ne semble pas devoir retarder la réalisation d’une TPC lorsqu’elle est nécessaire.

Après une cervicotomie antérieure, il semble raisonnable d’attendre 6 à 10 jours avant la TPC , même si des TPC  précoces semblent pouvoir être réalisées sans observer de complication infectieuse particulière .

 

Enfin, il faut souligner la différence entre ce qui est classiquement accepté et ce qui est réalisé en pratique par certaines équipes maîtrisant particulièrement bien les techniques de TPC. Plusieurs publications suggèrent ainsi que la TPC est réalisable même en présence de certaines contre-indications.  Par exemple, Blankenship et coll. ont réalisé une TPC (Ciaglia Blue rhino + fibroscopie) chez 16 patients «  à haut risque » présentant soit une obésité morbide (BMI 64±29) soit des troubles de la coagulation. Ils comparent les complications et la durée de réalisation des TPC « à haut risque » à celles réalisées chez 38 patients considérés à « bas risque » .  Il n’y a pas de différence significative en termes de complication ou de temps de réalisation. Par exemple, le temps moyen [valeurs extrêmes] de sécurisation des voies aériennes est de 14,4 [5-30] minutes dans le groupe à haut risque vs. 12,2 [4-24] minutes dans le groupe à bas risque. Dans une autre étude, Tabae et coll. montrent que la notion de « cou court » n’est pas liée à une augmentation des complications après TPC .

 

Finalement, la définition précise des contre-indications à la réalisation d’un TPC en réanimation nécessite probablement l’avis actualisé d’un groupe d’expert. En attendant, il semble prudent de respecter les contre-indications classiques et de n’envisager de les dépasser qu’au sein d’une équipe entraînée et dans le cadre d’un protocole de recherche.

 

Question 3

Quand faire la trachéotomie ?

Cette question est intimement liée à l’indication même de la trachéotomie. Implicitement, si la trachéotomie est indiquée, il convient de la faire le plus tôt possible pour ne pas cumuler les complications de l’intubation orotrachéale prolongée à celles de la trachéotomie.

Lors d’une métanalyse publiée en 2005, Griffith et coll. indiquent qu’une trachéotomie précoce est associée à des durées de ventilation mécanique et d’hospitalisation en réanimation plus courtes [12]. Depuis, plusieurs études randomisées ont été réalisées pour déterminer le meilleur moment de la trachéotomie. Wang et coll. ont très récemment fait le point sur cette question lors d’une nouvelle métanalyse . Sur plus de 1200 citations scrutées, seules 7 études contrôlées randomisées avaient des critères de qualité suffisants pour être analysées. Cette métanalyse montre que la trachéotomie précoce ne permet pas de réduire la mortalité à court ou à long terme, l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, la durée de ventilation mécanique ou la durée du séjour à l’hôpital ou en réanimation .

Bien que les résultats complets de l’étude TracMan (Tracheotomy Management in Critical Care ; http://www.tracman.org.uk/) n’ont pas encore été publiés, certaines données ont déjà été diffusées lors de congrès ou dans des publications de synthèse . Cette étude a pour but de déterminer si la réalisation d’une trachéotomie précoce (dans les 4 premiers jours) vs. une trachéotomie tardive (après 10 j d’intubation) permet de modifier le devenir du patient.  L’étude inclut plus de 900 patients recrutés dans 72 services de réanimation anglais sur une durée totale de 4 ans. La trachéotomie précoce est associée à une durée de sédation plus courte, mais ne permet pas de diminuer la durée de séjour en réanimation ou à l’hôpital et ne modifie pas la mortalité à court et à long terme . Parmi les patients prévus pour avoir une trachéotomie «tardive (> 10j), plus de la moitié n’a pas eu besoin de trachéotomie .

Au total, la durée de ventilation mécanique précédant la TPC ne semble pas être un évènement « marquant » lors de l’hospitalisation d’un patient en réanimation. Les données actuelles indiquent qu’il n’y a aucun gain à précipiter la réalisation d’une TPC.

 

Question 4

Quelles sont les modalités pratiques de réalisation d’une trachéotomie ?

         Le patient doit être sédaté, voire curarisé et monitoré (notamment l’EtCO2). Il est placé en décubitus dorsal avec la nuque en hyperextension en plaçant un billot sous les épaules. La sonde d’intubation doit être retirée sous contrôle laryngoscopique « au maximum » c'est-à-dire en plaçant le ballonnet juste sous les cordes vocales, permettant ainsi de ventiler le patient sans gêner la ponction trachéale. Un masque laryngé peut également être utilisé et remplacer la sonde d’intubation trachéale. La FiO2 est réglée à 100% pour garantir une parfaite oxygénation lors de la phase d’arrêt de la ventilation mécanique (mise en place de la sonde de trachéotomie). La présence de deux médecins est nécessaire : le premier réalise la TPC et le second gère la sonde d’intubation et la ventilation mécanique, voire la fibroscopie trachéale. Enfin, la réalisation d’une TPC nécessite la proximité d’un bloc opératoire et la disponibilité d’une équipe chirurgicale capable de faire face aux complications potentielles, notamment hémorragiques.

La trachée est abordée entre le 1er et le 2ème anneau ou entre le 2ème et le 3ème anneau trachéal, ce qui correspond habituellement à deux travers de doigt au dessus de la fourchette sternale ou encore, à 1 cm sous le cartilage cricoïde. Le niveau est repéré par palpation ou éventuellement par transillumination si une  fibroscopie trachéale est associée à la TPC. Enfin, la réalisation d’une échographie trachéale permet de confronter le trajet de l’abord trachéal avec les structures anatomiques environnantes.

 

Question 5

Quelles sont les techniques disponibles ?

Au total, six techniques de TPC par « dilatation » sont décrites (percutaneous dilatational tracheostomy). Toutes utilisent la méthode de Seldinger et commencent par une ponction trachéale, sécurisée par la mise en place d’un guide métallique. Le trajet de ponction est dans un deuxième temps élargi soit à l’aide d’un dilatateur (Ciaglia, Fantoni, Percutwist), soit par l’application de forceps (Griggs). Ces techniques sont décrites notamment à l’aide de schémas dans la conférence d’actualisation de la SFAR de J.C. Chevrolet .

Ciaglia est le premier à avoir remis la trachéotomie percutanée au goût du jour des techniques trachéales en réanimation dès 1985. La simplicité de cette technique a largement contribué au succès actuel de la TPC. La trachée est abordée perpendiculairement avec une aguille 15 Gauge montée sur un mandrin liquide, le reflux d’air dans la seringue signale la bonne position de l’aiguille. Celle-ci peut être confirmée par fibroscopie. Le guide métallique souple est inséré dans la trachée en direction de la carène. L’orifice de ponction est progressivement dilaté à l’aide de bougies de calibres croissants. Une canule de trachéotomie est ensuite introduite dans la trachée à l’aide d’un des derniers dilatateurs. Le set de dilatations successives a utilement été remplacé par un dilatateur unique en forme de corne de rhinocéros.  Cette technique est probablement la plus utilisée à travers le monde.

La technique de Griggs préconise l’utilisation de pince métallique recourbée spécifique (par exemple : pince modifiée de Howard-Kelly. La pince est glissée de sur le guide en position fermée. Elle est ouverte à deux reprises pour dilater d’abord les espaces prétrachéaux puis l’orifice transtrachéal. Après avoir retiré la pince en position ouverte, la canule de trachéotomie est glissée sur le guide métallique à l’aide d’un introducteur.

La méthode PercuTwist (décrite par Frova) utilise un introducteur conique pointu en forme de vis. Après ponction percutanée de la trachée et mise en place du guide métallique, l’introducteur est vissé directement dans la paroi trachéale antérieure. La fibroscopie bronchique est nécessaire pour contrôler la bonne progression de la vis dans la trachée. Lorsque la dilatation est optimale, une canule de trachéotomie est placée à l’aide d’un introducteur.

La trachéotomie par voie translaryngée (technique décrite par Fantoni) est plus complexe, elle est dérivée des techniques de gastrotomie percutanée. Son principal intérêt théorique est la diminution du risque de lésion du mur postérieur de la trachée en raison de la dilatation trachéale effectuée du dedans vers le dehors. Après repérage de l’abord trachéal à la fibroscopie, la trachée est ponctionnée à l’aide d’une aiguille courbe.Un guide métallique souple est inséré dans la trachée de façon rétrograde, en direction de l’oropharynx. Le guide métallique est récupéré au travers des cordes vocales après avoir dégonflé le ballonnet de la sonde d’intubation. La sonde d’intubation conventionnelle est remplacée par une sonde à ballonnet de petit calibre positionnée juste au dessus de la carène. Un dilatateur-canule conique est glissé sur le guide métallique et l’ensemble est tracté de la trachée vers la peau pour permettre l’issue de la sonde de trachéotomie. La canule doit alors être orientée vers la carène par une rotation de 180°.

 Enfin, la dernière technique disponible consiste à utiliser un ballon de type radiologie interventionnelle pour dilater l’orifice trachéal (Ciaglia Blue Dolphin). Cette méthode doit être validée par plusieurs études avant de pouvoir être recommandée .

 

Question 5

Quelle technique choisir ?

Plusieurs études, en général monocentriques et utilisant un relativement petit effectif de patients, ont comparé les différentes techniques de TPC. Eu égard aux faibles taux de complications de l’ensemble des techniques (de l’ordre de 5%), il très difficile de préconiser une technique plutôt qu’une autre sur la base de ces études. Il est probable que toutes les techniques, pratiquées par une équipe expérimentée, aient un taux de complication équivalent .

Néanmoins, certaines techniques ont des spécificités. La dilatation unique type Blue Rhino Ciaglia est certainement la plus simple et probablement la plus utilisée dans le monde. La dilatation « à la pince » (Griggs) évite les lésions du mur postérieur, mais aurait tendance à être associée à plus complications que la technique de dilatation unique de Ciaglia . La réalisation de la technique translaryngée (Fantoni) nécessite une équipe très entraînée et une bronchoscopie rigide. Par ailleurs, cette technique est souvent associée à un taux de complication plus élevé (-notamment à des épisodes d’hypoxémie), que celui observé avec les autres techniques .  

 

Question 6

Comment optimiser la TPC ? 

Plusieurs moyens peuvent être utilisés pour faciliter la réalisation de la TPC ou pour en limiter les risques.

 

La fibroscopie trachéo-bronchique (FTB) peut aider au repérage des deuxième et troisième anneaux trachéaux, mais que de façon inconstante. La FTB permet de  prévenir les lésions de la membrane trachéale postérieure lors de la ponction ou de la dilatation et confirme le bon positionnement de la sonde de trachéotomie. Au total, la fibroscopie permettrait de réduire les complications liées à la TPC et la plupart des auteurs recommandent notamment d’utiliser la fibroscopie lors des TPC utilisant les techniques de dilatation (multiples ou unique).  La nécessité d’utiliser un fibroscope peut néanmoins retarder la réalisation de la TPC (disponibilité du fibroscope), allonger la durée de la procédure et gêner la ventilation mécanique pendant la procédure. Enfin, il faut souligner le risque de ponction du fibroscope lors de la ponction percutanée.

 

Le repérage des structures anatomiques et vasculaires à l’aide d’une échographie-Doppler permet certainement d’améliorer la sécurité du geste , surtout quand les repères anatomiques sont difficilement palpables . L’écho-Doppler permet en particulier de visualiser des troncs artériels éventuellement palpables comme le tronc brachio-céphalique mais aussi des structures plus fines ou des veines comme la veine thyroïdienne inférieure. L’utilisation de l’écho-Doppler participerait ainsi à élargir les indications de la TPC à des situations jugées jusqu’à présent comme difficiles ou risquées.  

 

Enfin, quand elle est possible, l’utilisation d’un masque laryngé permet de retirer complètement la sonde d’intubation et pourrait ainsi  faciliter la ponction transtrachéale et la progression de la sonde de trachéotomie .

 

 

 

17/10/2011

HELLP syndrome

 

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Définition

Décrit par Weinstein en 1982 sur 29 patientes, le distinguant de la pré-éclampsie.

Syndrome biologique associant :

Hémolyse
 , Cytolyse hépatique , Thrombopénie

Traduction d’une micro-angiopathie disséminée résultant d’une maladie placentaire.


 Critères diagnostiques 

Hémolyse :
Présence de schizocytes
Bilirubine totale > 12 mg/L LDH > 600 UI/L

Cytolyse hépatique : avec ASAT > 70 UI/L

Thrombopénie : plaquettes < 100000/mm3.

 

Epidémiologie

 Concerne entre 0,5 et 0,9 % des grossesses et 10 à 20 % des cas de pré-éclampsie sévère.

70 % des HELLP surviennent avant l’accouchement avec un pic entre 27 SA et 37 SA :

10 % avant 27 SA. 20 % après 37 SA

Peut survenir dans les 48H du post-partum en présence d’HTA et de protéinurie.

 

Diagnostic clinique

Signes cliniques variables et non spécifiques

° Malaise ou syndrome pseudo-grippal dans des jours précédents

Signes de pré-éclampsie dans 85 à 90% des HELLP : HTA, protéinurie, céphalées, troubles visuels.

° Tableau digestif au premier plan dans 30 à 90% des cas :

Nausées et vomissements non spécifiques

Douleur épigastrique en barre ou de l’HCD (signe du Chaussier) traduisant l’obstruction des sinusoïdes hépatiques.

   Une douleur intense doit faire rechercher une rupture du foie.

   Ictère rare < 5% des cas

A évoquer en cas de tableau digestif du 2° trimestre.

 

Signes biologiques :

Evolution rapide => surveillance rapprochée. La triade biologique peut se compléter secondairement.

Hémolyse mécanique périphérique :
Présence de schizocytes au frottis
Chute de l’hématocrite et rarement de l’hémoglobine Haptoglobine effondrée et augmentation des LDH
Augmentation de la bilirubine totale

Cytolyse hépatique modérée : à 3N

Thrombopénie : chute de 35 à 50% par jour
Apparaît dans les 24 à 48h
Ré ascension dans les 6 à 8 jours > 100 000 dans 85 à 90% cas.

Bilan d’hémostase : normal en absence de CIVD (8 à 20%)

Signes de gravité

Classe 1 : plaquettes < 50 000/mm3

Classe 2 : plaquettes entre 50 000 et 100 000/mm3

Classe 3 : plaquettes entre 100 000 et 150 000


 

Complications hépatiques

   Complications propres au HELLP : 1% des cas

   Douleur intense de l’HCD.

En cas de douleur abdominale, une anomalie hépatique à l’imagerie est retrouvée dans 45% des cas : hématome sous- capsulaire ou hématome intra-parenchymateux..

Rupture hépatique compliquant l’hématome sous capsulaire : choc hémorragique nécessitant une laparotomie en urgence pour packing ou ligature du pédicule ou transplantation ou embolisation des A hépatiques.

 Autres complications maternelles

40 % de complications sévères au cours du HELLP alors que 10% en cas de pré-éclampsie sévère. 

 

Diagnostics différentiels

 

Cliquez ICI hellp.png


Mortalité maternelle 

 Varie de 1% à 30% selon les études.

Les formes incomplètes ont un meilleur pronostic.

51 % des décès surviennent dans un contexte de retard diagnostic.

Morbi-mortalité périnatales

Lié à la sévérité de la pré-éclampsie et à l’âge gestationnel.

Pas d’aggravation du pronostic en cas de HELLP syndrome

Mortalité : 7 à 20 % 20 % si survenue du HELLP avant 28 SA
Associée à un RCIU ou un hématome rétro-placentaire.

RCIU ( Retard de Croissance Intra Utérin ) : 20à30%

 

 Attitude thérapeutique

Attitude agressive ou conservatrice :

Evolution naturelle du HELLP : dégradation rapide et brutale des paramètres clinico-biologiques

A discuter en fonction du terme :

Quel que soit le terme : extraction en urgence en cas de : Eclampsie , Insuffisance rénale aiguë 
, Hématome rétro-placentaire , CIVD
 , Hémorragie hépatique , 
Altération du RCF ( rythme cardiaque foétal )

 Prise en charge

Après 34 SA : naissance immédiate à envisager : pas de bénéfice materno-fœtal à prolonger la grossesse.

Avant 34 SA : Risque de prématurité sévère induite ; Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale et extraction dans les 24h à 48h. Avant 28 SA :
Attitude attentiste pour améliorer le pronostic néo-natal.
Le pronostic maternel rejoint celui de la pré-éclampsie sévère.

 Bénéfices des corticoïdes

Indiqués pour la maturation pulmonaire foetale : 48h avant l’extraction

Bétaméthasone : 12mg IM x 2 à 24h d’intervalle
Intérêt : passage trans-placentaire et faible action minéralo-corticoïde.

Hypothèse sur le mode d’action : microangiopathie généralisée comparable à une réaction inflammatoire systémique avec exacerbation des phénomènes pro- inflammatoires.

 

Traitement anti-hypertenseur

Indication :

si Pas > 160mmHg et/ou Pad > 110mmHg

Prévention des à-coups tensionnels responsables d’insuffisance cardiaque, d’AVC, d’HRP ( Hématome Rétro-Placentaire , d’encéphalopathie hypertensive

En évitant chute trop brutale du débit utéro-placentaire.

Molécules utilisables : Nicardipine ( Loxen ) , Trandate ( Béta bloquant )Prévention de l’éclampsie :

Prévalence élevée de cette complication en cas de HELLP : 10% jusqu’à 24h après l’accouchement.

 En cas de signes prédictifs de crise d’éclampsie : ROT vifs, céphalées, troubles visuels

 

Transfusion

Transfusion plaquettaire :

En cas de syndrome hémorragique et de thrombopénie sévère

Transfusions itératives illusoires du fait de la consommation plaquettaire et dangereuse au niveau du risque thrombotique.

Au moment de l’accouchement : diminution du risque hémorragique per-opératoire

Transfusion globulaire : si anémie sévère liée à l’hémolyse ou à un syndrome hémorragique.

Correction associée des troubles de l’hémostase.

 

 Mode d’accouchement

Pas de césarienne systématique

Décision en fonction de : Terme de la grossesse
Bien-être materno-fœtal Conditions cervicales

   AVB envisageable si terme > 30SA et col favorable.

   Thrombopénie < 50 000 n’est pas une contre-indication

Césarienne indiquée si RCIU, oligoamnios sévère, col non déclenchable

 

 Risques à long terme

Correction des anomalies clinico-biologiques en une semaine. Si persistance des signes : réévaluer le diagnostic

Dans 50% des cas, persistance de l’HTA pendant > 1 semaine

Risque de récurrence

Pas de contre-indication à la contraception oestro- progestative

 

 Conclusion

Diagnostic à évoquer facilement
Morbi-mortalité materno-fœtale importante
Attitude thérapeutique à discuter au cas par cas Intérêt des corticoïdes non démontré.

 Diaporama , cliquez iciHELLP syndrome.pdf 

Diaporama sur la Stéatose Hépatique Aigüe Gravidique ou SHAG : 1mayaud.ppt

05/10/2011

Pancréatites aigües

          pancreatite_fs0.jpg

CLIQUEZ ICI: index.pdf 

 

 

EVOLUTION de la PANCREATITE AIGÜE  

 

La grande majorité des PA évolue favorablement dans un délai de quelques jours. Les complications des PA peuvent être différentiées en complications précoces et tardives selon leur survenue dans la première semaine de la maladie ou les semaines suivantes.

 

Complications précoces

Les complications médicales et chirurgicales peuvent être intriquées. La survenue d'une ou de plusieurs défaillances viscérales impose de rechercher systématiquement une complication chirurgicale.

 
Défaillances multiviscérales

La PA peut se compliquer de défaillances viscérales dont la fréquence augmente parallèlement à la sévérité de la maladie, mais sans lien avec l'étendue de la nécrose. Ces défaillances présentent peu de caractéristiques particulières et ne sont pas traitées différemment de celles observées au cours de toute agression . Les plus fréquentes sont respiratoires, rénales, hémodynamiques et hématologiques. Il existe une grande variabilité dans la fréquence de ces défaillances du fait de définitions différentes et du type de patients différents.

Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte est la forme la plus sévère de l'atteinte respiratoire. Celle-ci peut aussi être secondaire aux épanchements pleuraux imposant le drainage  ou à une altération spécifique de la cinétique diaphragmatique. Les défaillances circulatoires comportent le plus souvent une hypovolémie et fréquemment un état de choc hyperkinétique. Un remplissage vasculaire important permet de maintenir une perfusion viscérale correcte . L'atteinte hépatique est souvent liée à une défaillance circulatoire sévère. L'insuffisance rénale est souvent de nature fonctionnelle, mais peut être liée à une nécrose tubulaire ou à une autre atteinte organique. Les troubles de l'hémostase, en particulier la coagulation intravasculaire disséminée, sont fréquents .

L'augmentation de la pression abdominale, observée lors d'un syndrome compartimental abdominal, peut contribuer à la survenue ou à l'aggravation de ces différentes défaillances et justifier la surveillance de la pression abdominale, une ponction d'ascite évacuatrice ou une laparotomie de décompression.

 
Complications chirurgicales précoces

Les complications chirurgicales précoces sont liées à la gravité de l'agression locale ou régionale. Les lésions sont de type hémorragique ou perforative et touchent généralement le côlon, les artères spléniques ou mésentériques. Le tableau est alors celui d'une urgence chirurgicale ou d'un choc hémorragique chez un patient atteint d'un syndrome douloureux abdominal évoluant depuis quelques heures ou quelques jours. La révélation de la pancréatite par un tableau chirurgical aiguë n'est pas exceptionnelle.

 

Complications tardives

Surinfection de la nécrose

L'évolution de la nécrose pancréatique est dominée par le risque d'infection secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l'on estime que plus de 80 % des décès par PA sont dus aux complications septiques locorégionales .

L'infection se fait par translocation d'origine colique, par contiguïté ou par voie sanguine et touche la nécrose pancréatique ou péripancréatique ou l'ascite réactionnelle. L'apparition de l'infection peut survenir dès la première semaine. Ce risque initialement minime augmente progressivement jusqu'à la troisième semaine d'évolution pour atteindre un maximum de 60 à 70 % des patients puis décroître . La probabilité de survenue d'une infection semble proportionnelle à l'étendue de la nécrose.

La flore rapportée est majoritairement digestive, fréquemment constituée de bactéries multirésistantes ou de levures, pour lesquelles l'administration d'antibiothérapie préventive pourrait jouer un rôle .

La démonstration de l'infection de la nécrose est indispensable à la prise en charge thérapeutique de la PA. Si les arguments cliniques, TDM et biologiques ont une valeur d'orientation, seule l'étude microbiologique des prélèvements obtenus par ponction percutanée guidée par imagerie permet d'affirmer le diagnostic d'infection et d'identifier le germe .

La ponction n'est indiquée que chez les malades suspects d'une infection de la nécrose (fièvre, hyperleucocytose, dégradation clinique ou apparition de défaillance viscérales, ...) . La ponction est réalisée à l'aiguille fine (18 à 22 G), sous guidage TDM dans les lésions dont le remaniement TDM est le plus évocateur d'infection. La ponction doit être réalisée précocement et répétée chez les malades dont les troubles persistent ou se majorent après une première ponction négative . Le prélèvement doit être immédiatement traité pour identification du germe et antibiogramme. Parfois, les caractéristiques macroscopiques du prélèvement permettent de transformer immédiatement le geste diagnostique en geste thérapeutique de drainage.

L'antibiothérapie probabiliste, débutée dès le diagnostic de surinfection de nécrose, doit prendre en compte la possibilité de germes nosocomiaux . L'adaptation du traitement antibiotique après résultat de l'antibiogramme est indispensable.

Seules la nécrose et les collections infectées, confirmées par ponction diagnostique, doivent être traitées par voie chirurgicale, percutanée ou mixte. Les buts du traitement sont l'évacuation des débris nécrotiques et le drainage des collections infectées, en respectant le pancréas restant .

Le drainage chirurgical est la technique la plus classique. Aucun argument scientifique ne justifie les résections pancréatiques réglées précoces. La technique doit être adaptée aux lésions anatomiques ; la nécrosectomie associée au lavage continu, après fermeture de la laparotomie, semble privilégiée. L'évolution oblige souvent à des interventions itératives. Les résultats du drainage percutané sont améliorés par l'emploi de drains de gros calibre. Le drainage percutané est généralement de durée prolongée et de gestion délicate.

 
Autres complications tardives

En l'absence de surinfection au-delà de la quatrième semaine, la nécrose évolue vers la résorption dans plus de la moitié des cas. Elle peut évoluer vers la constitution de pseudokystes ou d'abcès pancréatiques .